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医疗纠纷个人调解范文如何写 医患纠纷调解申请书怎么写范文(6篇)

时间:2019-06-23 11:10:31

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医疗纠纷个人调解范文如何写 医患纠纷调解申请书怎么写范文(6篇)

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有关医疗纠纷个人调解范文如何写一

甲方:______(医院)

乙方:______(患方)

患者基本情况:

姓名:______性别:______年龄:______住址:______

住院号:______

患者于___年__月__日在甲方住院,诊断为:

(1)____________;

(2)____________;

(3)____________。

住院______天,患者治疗结果:______(死亡、伤残、好转、痊愈)。

乙方认为______是甲方造成的。

甲方认为______。

经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。

三、赔偿款给付时间:______

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年___月___日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。

甲方:______乙方:______

见证律师(或公证):______

______年______月______日

有关医疗纠纷个人调解范文如何写二

甲方:_____医院

乙方:______(患者或其家属)

鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下:

______职工平均工资: 元

______城镇居民平均生活费: 元

______城镇居民最低生活保障金: 元

第二条 补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项:______

第三条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

有关医疗纠纷个人调解范文如何写三

答辩人:

地址:

被答辩人:

地址:

法定代理人:

答辩人孙x因被答辩人_________起诉其抚养费纠纷一案,现提出如下答辩意见:

事实与理由:

一、被答辩人在民事起诉状中所述事实与实际不符。

客观事实如下:_________年_________月_________日,答辩人与被答辩人之母_________登记结婚,_________年_________月_________日生育被答辩人。后双方之间因感情不和,于_________年_________月_________日经__________________人民法院判决离婚。

在答辩人与被答辩人之母_________婚姻关系存续期间,家里所有经济来源均由_________掌控,包括房租及村民收益分配款等被_________据为己有,没有用一分钱补贴家用。而答辩人及其前妻子女的生活、上学都成为问题,不得已只能举债度日。

_________年_________月_________日,_________人民法院的离婚_____只对答辩人和_________的夫妻共同财产中的房屋进行了分割,对_________据为己有的房租和村民收益分配款只字未提。因此,离婚时答辩人已有负债,没有任何积蓄。

离婚后,答辩人在经济上和日常生活中,对被答辩人及_________仍积极照顾,经常给予相关补贴,时不时给被答辩人不等数额的零用钱。因答辩人和_________房屋在一起,肖x所有房屋的水电费及垃圾清运费等均由答辩人垫付,这一部分费用已经高于原民事_____中的子女抚养费。因此,答辩人从来没有拒付过子女抚养费。

_________年_________月,答辩人患病,经医院确诊为__________________病,但答辩人经济拮据,无力承担昂贵医药费,只能借钱治疗,后花费医疗费_________万余元。现答辩人身体状况极差,不能干活,没有经济来源,只能靠前妻子女生活,且负债累累,无力向被答辩人承担过多的抚养费。

因此,被答辩人在民事起诉状中所述事实与实际不符。

二、被答辩人要求答辩人每月支付_________元抚养费,于法无据。

因此,被答辩人主张的_________元/月的抚养费,明显高于法律规定,于法无据。

三、被答辩人的姓氏应随答辩人。

答辩人之前同意孩子改姓_________,是因为原告母亲常常为孩子的姓氏与答辩人发生争吵,答辩人为维持家庭的和睦才被迫同意的,并非答辩人真实意思表示。另外在我国民法中有应尊重风俗习惯的原则,而孩子随父姓是符合我国的风俗习惯的。因此答辩人认为孩子的姓氏随男方较为合理。

此致

_____________人民法院

答辩人:_________________________

______年_____月_____日

附:答辩书副本_____份;证据材料______份。

有关医疗纠纷个人调解范文如何写四

甲方:x医院

乙方(患者或患者近亲属):

患者基本情况:

姓名:

性别:

年龄:

住址:

住院号:

经过调解,x医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方。

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金x元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:

乙方:

20xx年x月xx日

有关医疗纠纷个人调解范文如何写五

答辩人:______________医院(医疗机构名称,要全称),_______________(详细地址),(负责人):_________________姓名_______________,职务_______________。

答辩人因_______________(患者姓名)申请医疗事故技术鉴定一案,提出如下答辩:

此处为正文部分(正文部分主要陈述反驳的意见和理由,可分两段写,一段写事实,一段写理由)

事实:_____________

理由:_____________

此致

_______________市医学会

答辩人:______________医院

______年______月_____日

附:本案病历材料一部

有关医疗纠纷个人调解范文如何写六

甲方:

乙方:男汉族岁省县乡村人。

女汉族岁省县乡村人。

200年月日,乙方、人乘坐甲方

县公司的号大客车,大客车在路段发生交通事故,(详情见公交认字(200)第号)造成乙方人不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:

1、乙方于200年月日住院至200年月日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:×=元,伙食补助费×15=元,误工费:出院后按个月计算×

=元,合计人民币元大写:万仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。

2、乙方于200年月日住院至200年月日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:×=元,伙食补助费×15=元,误工费:出院后按个月计算×

=元,合计人民币元大写:万仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。

3、乙方、人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方,由甲方全权负责。

4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

甲方:乙方:

200年月日

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