腹腔镜技术发展简史
医学的发展充满了曲折与惊险，并且与其它学科的发展息息相关。如果脱离了与医学相关学科的发展，来谈医学本身，则无异于舍本逐末。腹腔镜手术的发展经历了一个漫长而曲折的过程。对于即将献身于腹腔镜手术的医生们而言，了解一些腹腔镜手术的发展过程，搞清楚事情的来龙去脉，则可以更好地理解腹腔镜手术的现状、预测其未来，也可以更好地理解和掌握这些理论与技术本身。
一、早期的内镜
内镜的起源，可以追溯到现代医学发展的早期。在现代医学萌芽时期，医师们就对使用各种内镜和光学仪器观察人体内结构产生了极大兴趣。1807年Bozzini描述了使用一种花瓶样器械，用蜡烛作光源，观察动物体内各器官形态。但当时医学界将这种方法斥之为“荒唐”。1880年Nitze在维也纳医学杂志上描述了一种新仪器，第一次提出“膀胱镜”的概念并且将其应用于人体。他将这种膀胱镜置入到膀胱中，使得医师无需开腹，就能够取出膀胱内结石。20世纪初，德国外科医生Kelling对非手术疗法产生很大兴趣，并先后测量了胃的容积，设计了半弯曲的“内镜”，以便塞入到食道之中，用以到达胃部，制造一个高压的空气塞(lufttamponade)，充气之后用来对消化道进行止血。这种方法并未成功，但是这种思路却使我们意外地获得了现在气腹机的雏形。1902年，他在《慕尼黑医学周刊》上介绍了这种“体腔镜(Zolioscopie)”，并描述了他使用过滤空气产生气腹，利用这种“体腔镜”观察一支活狗脏器形态的结果。而Jacobaeus使用Nitze膀胱镜，在没有气腹的情况下，直接将这种镜子置入到人体腹腔内，观察腹腔内脏器，并且使用腹腔镜(Laparoscope)这个新名词，来介绍这种新仪器。他一共观察了17例腹水病人的腹腔内形态，并在《慕尼黑医学周刊》上予以报道。因此，现在学术界将Kelling和Jacobaeus两人视为早期研究腹腔镜的先驱。
对于如何进入腹腔，早期的医生们存在着较大争议，方法五花八门。由于早期腹腔镜非常原始、简陋，透镜系统质量低劣，要想得到清晰的图像，不仅需要使用合适的光源，而且还要使用几个孔径较大的广角镜互相组合，才能使传出的图像稍微清楚一些。当时采用白炽灯作为光源，且将灯泡置入体内。由于灯泡在体内发热，常常使整个手术过程失败。直到1938年，Veress在《德意志医学周刊》上描述了一种“新的”仪器，用来穿刺胸腔，以治疗肺结核病。直到今天，这种“仪器”仍然是腹腔镜手术中的重要工具，即用来充气的“气腹针”。我们也因此而将气腹针称为Veress针。虽然最新的气腹针做了很大改进，但其基本原理仍然没有脱离Veress当初所介绍的。这些早期的内镜研究几乎全部集中在欧洲大陆，所有文献都发表在德语医学杂志上。英语文献中出现有关内镜的记载，则是后来的事。
二、诊断性腹腔镜
使腹腔镜从早期那种简陋的内镜进入到实用阶段的关键人物，是德国法兰克福的内科学家Kalk。他重新设计了一种新的腹腔镜，其光镜能够旋转。使用这种腹腔镜，可以对内脏尤其是肝脏进行直接检查，少数情况下还能进行活检。在没有现代影像技术的年代，无疑是医学领域在诊断上的重大突破。他于1929年出版了有关专著，这种腹腔镜在20世纪40年代一直独领风骚，并且他本人也始终是肝脏病腹腔镜诊断方面的专家，但其工作似乎并未得到应有的重视。除他外，Ruddock则是将腹腔镜传入美国的先驱。但直到1934年，Ruddock才在英语文献上发表有关腹腔镜的论文，除比较系统地描述了一套较好的光学系统外，在他的“腹腔镜(peritoneoscopy)”中，还有一把内置的活检钳，这个活检钳具有电凝功能。他使用这套装置，在2000多个病人身上进行了活检。1937年，Hope第一次报道使用腹腔镜对异位妊娠进行鉴别诊断。同年，Anderson在美国外科杂志上建议使用腹腔镜行输卵管电灼来进行结扎，但他并未报告相关病例。1944年，Decker使用后穹隆镜，患者采用胸膝位，对盆腔器官病变进行观察。在后来的25年中，美国医师们几乎一直使用这种方法，进行腹腔镜检查。1941年，Power和Barnes利用腹腔镜，采用电凝输卵管峡部的方法进行结扎。但真正使腹腔镜进入妇科学领域的是法国医生Palmer。他于1947年发表了对250例病人的腹腔镜检查结果。1954年他采用头低脚高位(Trendelenburg体位)，并设计了一种活检钳对卵巢进行活检””。使用C02气体制造气腹，输入速度为300-500mL/min。经过研究后他认为，腹腔内压力不得超过25mmHg。这种体位现今仍然是我们腹腔镜手术中最常用的体位，C02气体也一直沿用至今。另外，随着文章的发表，这一技术从欧洲大陆进入北美。1952年，法国Fourestier及其同事在内镜领域引入“冷光源”的概念。同年，英国的Hopkins和Kapany将纤维光学引入到了内镜领域。这些物理学上的进步，使内镜领域随后得到飞速发展。
由于不满意从后穹隆途径进入腹腔，德国的Frangenheim将进入腹腔的途径改在腹部并且设计了气腹机。1959年，他用德文出版了第一部妇科领域的腹腔镜专著《妇科腹腔镜和后穹隆镜》。德国在20世纪50年代和60年代几乎都使用这种方法进行腹腔镜检查。Albano和Cittidini于1962年用出版了有关妇科腹腔镜的法文专著。在这些专著中作者们不仅描述了当时腹腔镜的仪器发展状况，而且也将当时的发展趋势收入书中。但直到1969年，Steptoe才用英文发表了《妇科腹腔镜》专著，并对当时已经取得的发展成绩，做了比较充分的描述，如输卵管结扎，卵巢活检，子宫悬吊，阑尾切除和粘连松解等。
腹腔镜跳出诊断工具的圈子，一个很重要的里程碑是工程师出身的妇科医生Semm在1964年发明了自动气腹机。由于当时腹腔镜操作非常危险，常有患者因大血管损伤或电刀损伤而死亡，腹腔镜成为“庸医”的代名词。他的这项发明非但没有得到学术界重视，他本人还险些因这个“邪恶”的发明而失去在大学的教职。为此他放弃使用“Laparoscopie”这个术语，转而使用“盆腔镜(Pelviscopie)”这一新的名词。即便如此，他的发明在妇科领域也没有得到应有的重视和应用，他只好将他的发明放在内科诊所。直到1967年，在华盛顿举行的美国生育学会年会上，Semm将他的发明演示给美国妇科腹腔镜专家Cohen，自动气腹机才有“用武之地”。尽管如此，20世纪60年代的腹腔镜实际上还是以诊断为主。要特别指出的是，Semm教授早先学习工科的经历，不仅使他发明了气腹机，而且使他后来设计大量的腹腔镜妇科手术器械。自动气腹机与这些器械，至今仍然是我们腹腔镜手术的基本工具。如果没有他的这些贡献，腹腔镜至今可能还停留在诊断疾病的水平上。因此，学术界将他尊称为现代腹腔镜之父，他的著作《妇科盆腔镜》一书，被认为是腹腔镜手术的“圣经”
三、手术腹腔镜
为了应对世界人口增长，降低输卵管结扎术中的各种并发症，美国Phillips教授第一个认识到腹腔镜的潜在作用。在他的推动下，美国于1972年成立了“美国妇科腹腔镜医师协会(American Asociation ofGynecologic Laparoscopists，AAGL)。此后，他热情地在全世界推广显微外科手术，并且使不孕症外科取得革命性变化。随着仪器的革新，技术的进步，不仅妇科医师，而且普外科、胸科、泌尿科、血管外科和肿瘤科医师都对腹腔镜产生了极大的兴趣，并在各自的领域内做出了贡献。
早在1934年，Werner就使用单极电凝进行输卵管绝育术。1936年，瑞士的Boesch将单极电凝用于腹腔镜，在腹腔镜下行输卵管绝育术。但由于早期腹腔镜本身的问题，腹腔镜手术一直没有取得多大进展。单极电凝本身的缺陷以及由此产生的并发症，也阻碍了手术腹腔镜的发展。虽然Semm早在1965年就设计出了内凝器的原型“热凝器”，但并没有将这种器械用于腹腔镜，而是用于宫颈疾病的治疗。直到1973年，他才将内凝器用来进行腹腔镜下输卵管结扎和止血，并随后开展了镜下子宫内膜异位症的内凝、粘连松解等手术。
腹腔镜技术在妇科领域取得了重大进展，但并未引起整个医学界的重视。虽然内凝器的发明，Reoder结和体外打结技术的引入，使医生在镜下处理出血有了很大把握，但是人们对Semm的发明似乎视而不见。1980年，他进行了世界上第一例腹腔镜下阑尾切除术。他将该方法在德国学术界介绍之后，非但没有引起学术界的重视，反而引来一片嘲笑之声。Lukichev在1983年，Muhe在1985年分别完成了腹腔镜下胆囊切除术。而且，Muhe还改进了该项技术，到1987年，他已经完成了97例腹腔镜下胆囊切除术，并于1986年4月在德国外科学年会上报告了他的技术和方法。即便如此，也未引起德国学术界的重视。二战后德国医学界变得越来越保守。德国的学术权威们不仅忽视了他们的工作，实际上也拒绝了“微创外科”时代的到来。而法国里昂的私人医生Mouret与一位妇科医生分享同一间手术室，得以接触到腹腔镜。他从中受到启发，于1987年4月完成了他的第一例腹腔镜下胆囊切除术。虽然他没有公开发表自己的技术，但消息传到了巴黎的Dubois医生耳中。Dubois医生立即购买腹腔镜，于1988年完成了腹腔镜下胆囊切除术，并且将这一技术在1989年学术会议上公开。他们不仅因此而出名，也实际上将腹腔镜下胆囊切除术向全世界推广。由于Mouret医生的手术是在显示器的监视下完成的，因此，学术界将之看作是现代手术腹腔镜的开端。随后，腹腔镜手术作为一门新的学科，在世界范围内受到重视。20世纪90年代，成为手术腹腔镜发展最为迅猛的年代。然而，普通外科在腹腔镜下胆囊切除术迅猛发展一段时间后，其发展速度似乎有所减慢。但在此期间建立起来的微创手术概念，以及对整个学科发展的推动作用，是无法忽略的。在叙述这段曲折的历史时，还应记住，腹腔镜技术在20世纪50—60年代没有在学术界消亡，还得益于两件事。一是人口过剩需要绝育，而腹腔镜下输卵管结扎痛苦最小。二是英国妇科医生Steptoe，在60年代晚期与胚胎学家Edwards合作，开始体外受精—胚胎移植研究。并且不顾当时舆论的批评、媒体的嘲笑与同行的不理解，毅然向Palmer和Frangenheim学习腹腔镜，并试图在腹腔镜下取卵。1978年试管婴儿的诞生，对腹腔镜技术的起死回生是支强烈的兴奋剂。
除了学术界的保守与拒绝外，早期手术腹腔镜本身的缺陷如只能供一个人观察，也制约了其发展。到20世纪70年代，才设计出一种连接臂，用于教学、监视、记录和拍摄手术过程。80年代中期，直接监视手术过程的电视显像技术被引人到手术腹腔镜领域。这样，手术过程才不再是一个人的事情，而是全体手术组成员都参与的事。随着电子技术的发展，摄像机的微型化，电视显像技术不仅将术者从被动、劳累的体位中解放出来，而且使助手可以与术者一起，参与和配合手术。电视监视技术与内镜技术的结合，使内镜外科飞速发展，导致微创外科技术发展和流行，成为21世纪的带头学科之一。
激光技术的发展以及激光在医学上的应用，在腹腔镜技术的发展中也起了推波助澜的作用。激光技术引入到手术腹腔镜领域后，建立起激光手术腹腔镜技术，发展成一种新型的电视激光镜。但是，随着超声刀、Ligasure技术的发明与完善，以及激光技术的固有缺陷，其作用逐渐降低。目前，LigaSure、超声刀等新器械的完善，使手术腹腔镜成为一种安全、有效而又合理的替代剖腹手术的技术。这些技术不仅使手术本身更加安全，而且使医师也更加舒适，手术组全体成员都可以参与整个手术过程。也避免了传统手术中一人主宰整个手术过程，其他人员无法看清术野，无法对整个手术过程发表看法的弊端。最近，微型腹腔镜的发展，不仅使得以前那些不能承受全麻的病人，也能够接受腹腔镜手术，而且也使腹腔镜可以用来在门诊对病人进行诊断，而无需到手术室去，更无需承受全麻之苦。
四、我国腹腔镜发展状况与现状
腹腔镜传入我国，是20世纪40年代末期，由同济大学医学院同济医院内科过晋源教授从欧洲带回来的。当时他带回的是一台Kalk式腹腔镜，只用于内科疾病的诊断。由于众所周知的原因，这项技术随后实际上处于停顿状态。新的腹腔镜再次传入我国，已经是20世纪70年代末期的事情了。北京协和医院妇产科从1979年起，使用腹腔镜进行诊断以及一些简单的手术。历时6年，对2400多名患者进行了腹腔镜诊断，并于1989年出版了第一本专著。上海也在同一时期开始腹腔镜诊断工作。最开始几乎都集中在腹腔镜下输卵管结扎，。1987年，始有利用腹腔镜诊断与治疗输卵管妊娠的报道。1988年，我国举行了“全国妇产科内窥镜学术专题讨论会”，有多位专家、学者报告应用腹腔镜在不孕症、子宫内膜异位症和输卵管妊娠等疾病中的使用情况，极大地推动了腹腔镜技术在我国的开展。1994年，刘彦和张爱容等分别介绍了比较复杂的腹腔镜下妇科手术。使用腹腔镜进行后腹膜淋巴结清扫术也在少数医院开展起来。微型腹腔镜在近年开始进入我国。
20世纪80年代至90年代中期，是腹腔镜手术发展最快的时期，许多术式在此时期建立和成熟。国内学者做了大量工作，部分术式与国际潮流基本同步，少数先进单位的手术类型与腹腔镜手术在妇科手术中所占的比例，已经与国外相同。但在腹腔镜技术的普及与广泛应用上，与国际先进水平尚有很大差距。近几年外科胆囊切除术如雨后春笋般在各大医院开展。其中固然有许多不利因素如在转型时期，医院无法购置大型仪器设备以及患者的经济承受能力差等影响，但最主要的还是我国在信息方面与国际上差距较大以及管理上的一些原因所致。由于手术腹腔镜需要大量资金支持，在国外，大学附属医院等学术机构由于无法满足资金上的要求，使得私人医院的手术腹腔镜发展远比学术机构的要发达。国内也有类似情况。由于经济实力上的差距，腹腔镜技术主要集中在少数大的医疗机构和沿海发达地区的医疗机构中。随着社会经济的发展，患者经济承受能力的加强，相信妇科手术腹腔镜技术一定会在我国广泛开展起来。这不仅是因为我国妇科医生具有优良的探索传统，更是因为手术腹腔镜似乎比外科手术更适用于妇科手术，大部分妇科手术可以通过腹腔镜完成。
左绪磊主编,实用妇科腹腔镜学,辽宁科学技术出版社,07月第1版,第1-4页
