妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中、晚期的特发性疾病，症状表现出现瘙痒、黄疸、皮肤抓痕和病理胆汁淤积。治疗和护理的目标在于缓解瘙痒症状，改善肝功能，加强胎儿监护，延长孕周。
1妊娠期肝内胆汁淤积症定义
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期特有的并发症，是妊娠中、晚期特发性疾病，发病率为0.1%-15.6%不等，有明显的地域和种族差异，智利、瑞典以及中国长江流域等地发病率较高。发病时，皮肤会出现瘙痒、黄疸、皮肤抓痕和病理胆汁淤积，主要危及胎儿，使围产儿发病率和死亡率增高，发病与雌激素和遗传有密切关系。ICP有可能会导致流产、早产、胎儿窘迫、死产以及产后出血等。
2妊娠期肝内胆汁淤积症原因
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)病因目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。
1、女性激素：临床研究发现，ICP多发生在妊娠晚期、双胎妊娠、卵巢过度刺激及既往使用口服复方避孕药者，以上均为高雌激素水平状态。雌激素可使Na+、K+-酶活性下降，能量提供减少，导致胆汁酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，胆汁流出受阻；雌激素作用于干细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。
2、遗传因素：包括智利和瑞典在内的世界各地ICP发病率明显不同，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中发生率明显增高。ICP的种族差异、地区分布性、家族聚集性和再次妊娠的高复发率都支持遗传因素在ICP发病中的作用。
3、环境因素：流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季。近年研究发现智利妊娠妇女血硒浓度与9年前相比增加，且夏季妊娠妇女血硒水平明显升高，硒是一种微量元素，是谷胱甘肽过氧化酶的活性成分。这可能与近年来智利ICP发生率下降以及夏季ICP发生率降低有关。
3妊娠期肝内胆汁淤积症症状
1、瘙痒：无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状，约80%患者在妊娠30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，经常呈持续性，白天较轻，晚上加剧。瘙痒一般从手掌和脚掌开始，然后渐渐向肢体近端延伸甚至可以发展到面部，这种瘙痒症状常出现在实验室检查异常结果之前平均约3周，也有长达数月的患者，多于分娩后24-48小时缓解，少数在1周或1周以上缓解。
2、黄疸：10%-15%患者出现轻度黄疸，一般不随孕周的增加而加重。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸的患者羊水粪染、新生儿窒息及围产儿死亡率都会显著增加。
3、皮肤抓痕。四肢皮肤出现因瘙痒所致的条状抓痕。
4、一般没有明显消化道症状，少数准妈妈会出现上腹不适，轻度脂肪痢。
4妊娠期肝内胆汁淤积症诊断
根据典型临床症状和实验室检查结果，ICP诊断并不困难。但需要排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病。
1、临床表现：孕晚期出现皮肤瘙痒、黄疸等不适。
2、实验室检查：
(1)血清胆汁酸测定：血清总胆汁酸(TBA)测定是诊断ICP的最主要实验证据，也是检测病情及治疗效果的重要指标。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA>10μmol/L可作ICP诊断，血清TBA≥40μmol/L提示病情较重。
(2)肝功能测定：大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高，为正常水平的2-10倍，一般不超过1000U/L，ALT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻-中度升高，很少超过85.5μmol/L，其中直接胆红素占50%以上。
(3)病理检查：在诊断不明而病情严重时可进行肝组织活检。ICP患者肝组织活检可见肝细胞没有明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。
(4)分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。
5妊娠期肝内胆汁淤积症治疗
治疗目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿状况监护，延长孕周，改善妊娠结局。
1、一般处理：适当卧床休息，采取侧卧位睡姿以增加胎盘血流量，给予吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量，既保肝又可以提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆汁酸了解病情。
2、药物治疗：能使准妈妈临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围产儿预后改善，常用药物有：
(1)熊去氧胆酸(UDCA)：为ICP治疗的一线用药。常用剂量为每日1g或15mg/(kg·d)。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。治疗期间每1-2周检查一次肝功能，检测生化指标的改变。
(2)S-腺苷蛋氨酸(SAMe)：为ICP临床二线用药或联合治疗药物。用量为每日1g，静脉滴注，或500mg每日2次口服。
(3)地塞米松：长期使用有降低新生儿头围、降低出生体重，增加母儿感染率的风险，不能作为治疗ICP的常用药物。仅用于妊娠34周前，估计7日内分娩的准妈妈，预防早产儿呼吸窘迫症的发生。一般用量为每日12mg，连用2日。
3、辅助治疗：
(1)护肝治疗：在降胆酸治疗的基础上使用护肝药物，葡萄糖、维生素C、肌苷等保肝药物可以改善肝功能。
(2)改善瘙痒症状：炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物对瘙痒有缓解作用。
(3)维生素K的应用：当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时，为预防产后出血，应及时补充维生素K，每日5-10mg，口服或肌内注射。
(4)中药：如茵陈、川芎等降黄药物治疗ICP有一定效果。
4、产科处理：加强胎儿监护，把握终止妊娠时机，对降低围产儿死亡率有重要意义。
(1)产前监护：从妊娠34周开始每周进行无刺激胎心监护(NST)，必要时行胎儿生物物理评分，及早发现隐性胎儿缺氧。病情严重者，提前入院待产。但NST对ICP患者预测胎死宫内的价值有局限性。
(2)适时终止妊娠：ICP不是剖宫产指征。但因为ICP容易发生胎儿急性缺氧及死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的检测手段，多数学者建议ICP妊娠37-38周引产，积极终止妊娠，产时加强胎儿监护。对重度ICP治疗无效，合并多胎、重度子痫前期等，可行剖宫产终止妊娠。
