撰文 | 是晶晶呀
责编 | 翊竑
#甲状腺癌#
在美国，甲状腺癌目前是女性中第五、男性中第九常见的癌症。预计，它将成为15至29岁人群中最常见的癌症。20世纪70年代末，美国将甲状腺超声检查和穿刺活检引入甲状腺结节评估。超声检查改善了诊断过程的可视化，而穿刺活检则尤其具备诊断价值，因其提高了检测和诊断的精确度，医生可以更好地区分良恶性病变——比任何放射性核素显像术或其他成像技术都要优越。
从20世纪90年代初开始，在美国原本很罕见的甲状腺癌，其新发病例的发病率增加了三倍多，但死亡率并没有出现降低。这一现象在世界上许多其他国家也得到了反映。与此同时，甲状腺癌的发病率和死亡率增加会对发病率和死亡率模式提出更详细的分析，其中一个重要的点是检查者性别差异。
近日，达特茅斯学院（Dartmouth College）的Louise Davies团队在JAMA Internal Medicine上发文题为“Evaluation of Gender Inequity in Thyroid Cancer Diagnosis Differences by Sex in US Thyroid Cancer Incidence Compared With a Meta-analysis of Subclinical Thyroid Cancer Rates at Autopsy”的研究文章，比较了美国性别特异性甲状腺癌的发病率与尸检中亚临床甲状腺癌的患病率。这项队列研究和荟萃分析发现，认为女性比男性更容易患甲状腺癌的观点过于简单化。研究发现，与甲状腺癌发病率相关的性别差异主要限于微小亚临床 PTC （甲状腺乳头状癌），该癌种在尸检的两性中检出率相近，但在生活中发现女性比男性更常见。随着致死性癌种的增多，癌症性别检出率接近1:1，这一现象可能与医疗保健及临床思维模式方面的性别差异有关，而这将会对男性及女性患者群体都造成伤害。因为女性通常容易被过度诊断，而男性却易被诊断不足。
甲状腺乳头状癌常亚临床存在。尸检结果显示，大约11%的人在甲状腺或附近淋巴中有一个或多个PTC病灶节点【1】。这些人大多死于其他原因，并非甲状腺癌。迅速上升的甲状腺癌的发病率可归因于超声检查在发现结节和指导穿刺活检过程中的广泛应用【2】。此外，病理科室更详细的诊断实践，以及帮助外科医生安全地进行甲状腺手术的新技术，可能也可能促成了甲状腺癌发病率的升高。当活检结果不确定时，通过手术切除甲状腺结节可以更容易地解决有关甲状腺结节威胁程度的问题。
甲状腺癌在女性中的发病率一直高于男性，但随着美国和许多其他国家发病率的上升，这种差异近年来变得更加明显。到目前为止，关于甲状腺癌性别差异的生物学原因的调查还没有定论。该研究分析了美国男性及女性患者的主要甲状腺癌组织学类型及肿瘤大小分级的发病率、致死率数据，并通过性别差异的荟萃分析探究亚临床甲状腺癌在所有罹患未知甲状腺疾病的全甲状腺尸检病例的流行率。
图1.不同性别甲状腺癌的发病率、死亡率和癌症类型
在传统理念上女性患甲状腺癌比男性更频繁。这项研究表明，美国甲状腺癌发病率的性别差异主要限于微小亚临床PTC的检测。截至 年，被诊断为小的局部 PTC的女性与男性比例为 4.39:1。这项针对尸检中亚临床 PTC 患病率的荟萃分析表明，尸检亚临床PTC患病率无性别差异：14% 女性（95%CI，8%-20%）和 11% 男性（95%CI，5%-18%），患病率比值为 1.07（95% CI，0.80-1.42）。在其他甲状腺癌组织学类型及肿瘤大小分级中，发病率比例接近 1:1。髓质型和间变性甲状腺癌5年生存率分别为 89% 和 <10%，在女性中的诊断频率仅略高于男性，性别死亡率也接近 1:1。
这些发现对所有性别的患者都有重要意义。考虑到在大量亚临床乳头状癌病例中，女性诊断出的小型 PTC比例是男性的 4 倍以上，是最有可能通过诊断实践进行鉴别的类型。由于固有的临床思维模式，认为甲状腺癌的发病率在女性中可能更常见——临床医生被教导要在这一人群中更频繁地寻找它。这种在女性中更频繁地寻找并随后发现疾病的自我持续循环对所有性别都有不利影响。考虑到早期 PTC 的自然病程和高存活可能性，这些风险是巨大的【3】。同时，男性被诊断出的风险比他们本来的可能晚，因为甲状腺癌在鉴别诊断中的位置相对靠后。
不仅临床中女性会被优先鉴别诊断甲状腺癌，医疗保健利用模式也存在差异。研究表明，女性寻求和利用医疗保健的频率明显高于男性，这为发现甲状腺结节和诊断甲状腺癌提供了更多机会【4】。在医保人群中，从 2002 年到 年，甲状腺超声检查作为首选影像检查有所增加，其使用与女性患者有关【5】。女性也比男性更有可能因不明确的问题而被全科医生转诊进行甲状腺超声检查（ 例如，疲劳、月经紊乱）。使用甲状腺超声作为评估不明确症状的工具可以检测到不能解释患者症状的小甲状腺癌——这种检测途径被称为诊断级联。虽然最近在治疗指南中进行了改进，以减少过度治疗，但许多小的无症状癌症的现行治疗方法与那些因体积更大或增长更快而引起关注的癌症相同。截至，88%的甲状腺癌患者仍因小肿瘤接受甲状腺全切除术，尽管指南建议半甲状腺切除术是可接受的。
综上，小的PTC在女性中比男性更容易被发现，但这些亚临床癌症在尸检时的患病率没有性别差异。随着癌症死亡率的增加，女性与男性的发病率接近1:1。应做出系统性的努力来降低因低风险PTC的有创诊疗所造成的危害（尤其是针对女性）同时，我们应当更多地了解和关注男女发病率几乎相同的侵袭性甲状腺癌。
原文链接：
/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2783457?resultClick=1
参考文献
1. Furuya-Kanamori, L., et al., Prevalence of Differentiated Thyroid Cancer in Autopsy Studies Over Six Decades: A Meta-Analysis. J Clin Oncol,. 34(30): p. 3672-3679.
2. Davies, L. and H.G. Welch, Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. Jama, . 295(18): p. 2164-7.
3. Davies, L. and H.G. Welch, Thyroid cancer survival in the United States: observational data from 1973 to .Arch Otolaryngol Head Neck Surg, . 136(5): p. 440-4.
4. Lin, B., et al., The incidence and survival analysis for anaplastic thyroid cancer: a SEER database analysis. Am J Transl Res, . 11(9): p. 5888-5896.
5. Haymart, M.R., et al., Thyroid Ultrasound and the Increase in Diagnosis of Low-Risk Thyroid Cancer.J Clin Endocrinol Metab, . 104(3): p. 785-792.
