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女子一家三口全入互助 患癌后30万遭拒付 只因等待期服了奥美拉唑

时间:2020-02-28 12:08:23

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女子一家三口全入互助 患癌后30万遭拒付 只因等待期服了奥美拉唑

尽管监管一再定调网络互助不是保险,许多互助平台的互助计划中也明确告知不是保险,但由于其与保险的性质有太多类似,大多数缺乏专业知识的普通群众仍旧把他当做保险。而为了帮互助平台参与者争取30万的互助金,某地法院把互助定性为相互保险,并指出互助平台不能以互助之名逃避保险责任。

案情简述:一家3口全加入互助 妻子罹患胃癌平台拒付30万互助金

9月25日

王某1和秦某夫妻二人加入e互助平台抗癌互助计划(中青年版),王某1儿子王某2加入e互助平台抗癌互助计划(少儿版),一家三口同时成为该平台会员,并在该平台的个人账户进行充值缴费。

7月24日

秦某被临沂市人民医院确诊为胃恶性肿瘤。

10月25日

秦某因胃恶性肿瘤医治无效不幸去世。

根据抗癌互助计划(中青年版)规则的规定,秦某罹患胃癌症时,e互助平台应该为其发起互助金30万元。但秦某去世前曾多次向互助平台申请互助金,均被一一拒绝。

为了维护自己的权益,秦某将互助平台运营方点煷信息科技有限公司诉至法院。

互助平台:等待期内服用奥美拉唑 已出现癌症相关症状不予互助

e互助平台的运营方深圳点煷信息科技称,自己提供的是网络服务,对于不符合条件的互助申请,其他会员有权依据平台会员公约和互助计划规则拒绝提供互助,秦某也无权发起互助。具体理由如下:

会员秦某加入计划后的等待期内已经有癌症的相关症状,等待期内的病情与本次确诊胃恶性肿瘤具有连续性和同一性,依据《抗癌互助计划(中青年版)规则》,属于不予互助的情形。

秦某于9月25日加入e互助抗癌互助计划(中青年版),3月25日度过180天等待期。7月24日确诊胃恶性肿瘤,7月25日提出互助申请。

平台在进行资料审查后,发现会员秦某于7月17日曾在临沭县中医医院住院就诊,入院记录主诉:“上腹部不适半年,全腹胀加重半月”,现病史:“患者于半年前无明显诱因出现上腹部不适,纳差伴隐痛……阵发便秘、腹泻……”。

经独立第三方调查发现,秦某的医保记录显示其曾在2月8日到临沭县××街道卫生院就诊,当天购买用于治疗十二指肠溃疡和卓艾综合征,胃溃疡和反流性食管炎的奥美拉唑,可见会员至少在2月8日已经开始服用治疗胃部疾病的药物。

《肿瘤医学》(下册复旦大学出版社)胃癌-55.5临床表现-55.5.1症状:“早期胃癌大多无明显的症状,甚至毫无症状,随着病情的进展,可逐渐出现非特异性的、类似胃炎或胃溃疡的症状,如上腹部不适或隐痛……疼痛开始有节律性,给予相应的药物治疗后症状大多可得到缓解……”会员秦某在加入后等待期内的症状与此吻合。

《抗癌互助计划(中青年版)规则》第6条不予互助的情形6.5:互助会员在等待期满以后确诊罹患癌症,但是在等待期内已经通过其他任何诊断手段发现疑似癌症,或者已经出现癌症特异性症状,或者已经开始实施针对癌症的治疗。

秦某的情形符合6.5条约定的不予互助的情形。

法院判决:具有 保险性质,适用保险法 未作提示或明确说明免责条款无效

法院认为,本案的争议焦点为秦某与深圳点煷公司之间民事法律行为的性质及应适用的法律规范。

原中国保监会关于印发《相互保险组织监管试行办法》的通知(保监发【】11号)第二条规定“本办法所称相互保险是指,具有同质风险保障需求的单位或个人,通过订立合同成为会员,并缴纳保费形成互助基金,由该基金对合同约定的事故发生所造成的损失承担赔偿责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的保险活动。本办法所称相互保险组织是指,在平等自愿、民主管理的基础上,由全体会员持有并以互助合作方式为会员提供保险服务的组织,包括一般相互保险组织,专业性、区域性相互保险组织等组织形式”。

本案中,e互助平台的管理者和运营者是深圳点煷公司,深圳点煷公司制定的互助规则载明了会员的入会规则、互助的条件、申请互助的流程等;从该规则的性质、流程来看,e互助平台所推出的互助规则完全符合相互保险的性质。秦某参加了e互助平台的抗癌互助,根据平台的规则,秦某加入互助平台,交纳会费后成为会员,且为保持会员资格,持续充值,充值资金形成互助金。平台的规则为双方的合同,该合同中约定了赔偿责任的范围、理赔的条件等。在e互助平台的个人账户中,待其他会员需要帮助时,秦某账户中的钱自动被扣走,秦某对其账户的款项没有控制权。秦某交纳的会费转入了深圳点煷公司账户,而深圳点煷公司是e互助平台的运营者和管理者,也是会费的实际收取者。综上,秦某与深圳点煷公司的关系本质上是保险法律关系,与秦某建立保险合同关系的相对方应为深圳点煷公司。秦某与深圳点煷公司之间成立保险合同关系,理应适用保险法予以规范。

《保险法》第十七条规定“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。

第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。

本案中,深圳点煷公司在互助规则中称互助不是保险,但不能否认其保险的性质,因此,该规则也应当遵循公平原则,不应以互助之名逃避保险责任。深圳点煷公司公布的互助规则中载明的不予互助的情形之一“会员在等待期满以后确诊罹患癌症,但是在等待期内已经出现癌症相关性症状,或者已经开始实施针对癌症的治疗”,该条款属于免除保险人责任或加重被保险人责任的条款,且深圳点煷公司不能提供证据证明在秦某加入该互助平台时对该项条款作出了足以引起秦某注意的提示,并对该条款的内容作出明确说明,因此,该项免责条款应属无效,故秦某在等待期内是否出现癌症特异性症状,均不能免除深圳点煷公司的保险责任。

助与不助:助,会员苦;拒,会员苦

互助平台,不可否认,起到了不小的积极作用,使得很多患病人群得以救助,但作为一种具有原始保险形态的一种特殊形式,在决定是否予以互助时处于尴尬的状态。由于互助采用的是分摊机制,互助的资金都由其他互助成员分摊,因此对于平台而言,是否予以互助并无影响,不会增加或减少其支出。但互助平台要处于平台持续经营的考虑,通常审核会比较严格,正如互助平台自己所讲,对于不属于互助情形的如果予以互助对于其他成员而言是不公平的,也就是增加其他成员的互助支出,而如果不予互助,互助申请成员则不乐意,认为互助平台故意刁难、骗人的……,正如人们对保险的传统认知一样,赔了,没有人会说保险的好话,认为自己掏了钱保险公司赔是应当的,不赔都是不应该的,好事不出门,坏事传千里!

行业遇“冷”:美团散团,轻松放手,水滴停水

网络互助行业已逐步遇冷,今年1月“美团互助”宣布关停,3月两大千万级平台相继宣布关停,24日轻松互助发布关停公告,26日水滴互助平台宣布月底关停,5月小米与360也宣布退出,关闭旗下互助平台。而与水滴、轻松可形成三足鼎立之势的相互宝年内会员缩水也高达1400万人,此前也传出将于6月11日关停的消息,相互宝相关负责人对此予以否认。

前途堪忧:成员下降,监管趋严,盈利困难

越来越多的网络互助平台关停,一方面是来自于会员数量持续下降的压力,另一方面则是没有找到合适的商业变现模式或者已经找到变现模式而成功转型到商业保险。而更深层次的原因或许是因为迫于对非持牌经营监管日趋严格的压力。

9月8日,银保监会打非局发文《非法商业保险活动分析及对策建议研究》,文章指出,网络互助平台,本质上具有商业保险的特征,但目前没有明确的监管主体和监管标准,处于无人监管的尴尬境地。网络互助平台监管缺乏制度依据,处于无主管、无监管、无标准、无规范的“四无”状态。并建议要把网络互助平台纳入监管,尽快研究准入标准,实现持牌经营和合法经营。

1月22日,银保监会首席风险官兼新闻发言人肖远企在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上答记者问时表示,对于百度关停互助业务,大家比较关注。他表示,“下一步将对网络公司做网络互助进一步关注,了解它运行的方式,分析其风险情况,采取相应的措施”。

4月16日,在中国银保监会一季度新闻发布会上,肖远企在回答记者问时再度表示,对于网络互助,要从两方面来看,一方面要看它的正面作用,另一方面也要看到潜在的风险。如果是互助慈善就归慈善。但是如果超出这个形式,打着互助的旗号从事金融业务、从事保险业务,这就偏离了互助本身的范畴。对于网络互助业务一定要规范。开展保险等实质金融业务,必须要取得金融牌照,这也是一直讲的让所有金融活动都纳入监管,必须做到“有证驾驶”才行。

从监管迟迟没有实质性动作来看,监管的意图很明显,就是希望平台能够主动退出,避免再度进入“不管就乱,一管就死” 的怪圈。

互助平台会员受到互助后就会失去资格自动退出,由于分摊金额的逐步提高一些相对的健康体也会选择退出,因此即便监管不出手(不可抗力因素或政策因素),随着会员数量的下降,当会员数量不足以维持计划时也会自动终止。

正所谓无利不起早,互助平台并非真正的公益,互助只是一个翘板,互助平台的最终目的还是要向商业保险转化进而给自己创造利润,例如水滴有水滴保,轻松有轻松保,互助平台只是其引流的手段。

随着监管的规范,商业保险产品在不断的变更中优势越来越明显,互助这种原始的、倒退的保障形式或终将走向穷途末路。

互助维权3大难:投诉无门,法院不管,举证困难

虽然互助不是保险,但实际上得到互助并不如保险容易。互助的条件甚至比保险更苛刻,不予互助的情形比保险免责条款更多,互助纠纷案件维权也更困难。

(1)监管部门不明确

互助不是保险,没有明确的监管部门,无法向监管部门投诉解决

(2)管辖权问题

互助平台通常约定管辖权,即如纠纷通过协商解决不成要向条款(计划)签订地人民法院提起诉讼。

如相互宝的案件只能向杭州西湖区人民法院提起诉讼,对于外地人而言显然大大增加了维权成本,更重要的是这类案件各地法院都不愿意受理,如果在互助成员住所起诉,当地法院认为自己没有管辖权不予受理,如果去蚂蚁会员(北京)网络技术服务有限公司住所地北京起诉,北京市朝阳区人民法院也不予受理,更可气的是相互宝约定的西湖区人民法院则以“互联网虚拟空间上订立的合同,不存在地理空间意义的签订地。应根据一般管辖原则确定管辖法院,起诉人住所地和合同履行地均不在其辖区,对该案无管辖权”为由拒绝受理。

(3)法律适用确定及举证难

正如本案例中所述,是否使用保险法存在争议,如果不适用保险法,那么就不能以保险法第十七条和和第十九条的规定确定不予互助的相关条款为无效条款,当然即便不适用保险法,也可按照一般合同纠纷依据民法典第四百九十六条和第四百九十七条来确定相关条款为无效条款。

互助也同保险一样,也需要健康告知,告知问题同样是不予互助最多的情形,而由于加入互助计划全程在网上签订,是否尽到如实告知义务取证困难。

互助是保险的原始形态,借助网络互助的范围得以扩大,它可以作为尚没有能力购买保险前的临时性过渡,也可以对商业险保额不足做一定的补充,但基于其特殊的形态以及其发展的持续性难以保证,它始终替代不了商业保险的作用。

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