1月，上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会组织专家制订的《驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊治上海专家共识（版）》在中国癌症杂志发布。
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，每年新发病例可超过70万。肺癌患者中的绝大多数属于非小细胞肺癌（NSCLC）。临床上，10%~15%的非小细胞肺癌患者在初诊时已发生脑转移，在整个疾病病程中约50%的患者会发生脑转移，并且驱动基因阳性的肺癌患者脑转移发生率更高。
脑转移包括脑实质转移和软脑膜转移。NSCLC患者发生脑转移后其生活质量明显降低，自然生存期仅为1~2个月，传统的手术、立体定向放疗和全脑放疗的生存期也只有3~6个月。
表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）及活性氧1（ROS1）等驱动基因的发现及相关靶向药物的出现（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥西替尼、克唑替尼、色瑞替尼及阿来替尼等），为NSCLC脑转移患者提供了更为简便有效的治疗方法，进一步延长了生存期。
上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会基于临床研究和实践的现状，响应国内外该领域的热点问题，结合国内肿瘤诊疗的现实状况，按照分级的评估、制订与评价分级系统的原则对现有临床证据进行评价，充分讨论并对每条建议进行了投票表决，制订了本共识，以期更好地规范我国驱动基因阳性NSCLC脑转移的诊断和治疗。
在这里，我们仅针对共识中涉及脑转移治疗的部分进行介绍。有关诊断和随访的共识可查看共识原文。
治疗
对于颅外病灶控制良好、体能状态（performance status，PS）好的单发肺癌脑转移患者，推荐外科手术切除脑转移灶或针对脑转移灶进行立体定向放疗。（强推荐）
早年有3项Ⅲ期临床研究比较了单发脑转移时，单纯WBRT或联合外科手术切除的疗效。3项研究的设计都存在缺陷研究质量较差。但是总体而言，如果患者颅外病灶控制良好，体力状态良好，可以推荐转移瘤切除术。
脑转移灶手术切除后建议针对瘤床进行立体定向放疗，而不常规推荐全脑放疗。（强推荐）
考虑到脑部病灶手术切除后给予酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的有效性，给予全脑放疗的获益可能不多，甚至会带来神经认知功能损伤的长期效应，建议在脑转移病灶切除后仅针对瘤床进行立体定向放疗，而不常规推荐给予全脑放疗。
驱动基因阳性NSCLC无其他部位转移，仅有脑实质寡转移（1~4个）时，优先推荐立体定向放疗，对于较大的病灶，经评估认为技术可切时，也可考虑手术切除。（强推荐）
普遍认为1~4个脑转移灶是立体定向放疗的适应证。对于不愿意手术或不能耐受手术的脑实质寡转移患者，可考虑立体定向放疗，增加肿瘤的局部控制率。手术切除转移瘤可以迅速缓解转移灶占位效应，并且获得肿瘤组织，明确病理诊断，但需根据颅内肿瘤位置、数目及大小等谨慎决定是否手术。
脑转移灶数目在5~10个之间的，推荐立体定向放疗或全脑放疗（弱推荐）
EGFR敏感突变的NSCLC脑转移患者，一线治疗药物优先推荐三代EGFR-TKI（奥西替尼），也可推荐一代或二代EGFR-TKI。（强推荐）
奥希替尼是第三代不可逆EGFR-TKI，可抑制EGFR敏感突变和EGFR T790M耐药突变的肺癌细胞，并具有抗中枢神经系统（CNS）转移的临床活性。临床研究显示，在EGFR敏感突变的NSCLC包括CNS转移患者中，与目前标准一线治疗（厄洛替尼或吉非替尼）相比，奥希替尼将脑转移患者的中位PFS延长至15.2个月，并降低了CNS进展风险。建议根据患者的实际情况包括经济能力推荐适当的药物。
ALK重排阳性NSCLC脑转移患者一线治疗推荐一代TKI联合放疗或新一代TKI单药治疗。（强推荐）
在一项纳入了90例ALK重排阳性NSCLC脑转移患者的单臂研究中，局部放疗联合ALK-TKI治疗后脑转移患者的中位无进展生存期达到了11.0个月，中位总生存期为49.5个月。另外，需要注意，第一代ALK-TKI克唑替尼治疗后患者脑转移发生率高，使用克唑替尼治疗时，建议针对脑转移灶同时进行放疗。阿来替尼等新一代ALK-TKI药物对脑病灶控制良好，可以单一药物治疗，观察1~3个月后，若病灶最大经缩小不到30%时可联合放疗。
TKI治疗期间出现脑实质病灶进展时推荐继续TKI治疗同时联合局部治疗（酌情考虑立体定向放疗/全脑放疗/手术）或更换新一代TKI。（强推荐）
多个回顾性分析显示，驱动基因阳性患者TKI治疗CNS局部进展后，继续TKI治疗联合局部治疗无进展生存期可继续延长4~11个月。
脑转移危象（脑转移灶引起的肢体运动障碍或颅高压）经脱水降颅压效果不显著，但仍存在有效的抗肿瘤治疗方法，有可能控制全身肿瘤病灶时，建议请神经外科会诊，考虑行手术解除脑转移危象。（强推荐）
患者存在脱水降颅压不能控制的占位效应或颅高压症状，属于脑转移危象，应该及时请神经外科共同处理，评估手术风险后，考虑手术干预，解除脑转移危象，为后续治疗提供机会。但如果已无有效的抗肿瘤治疗方法，则手术解除脑转移危象的价值不大。
无论是脑实质转移还是软脑膜转移，颅高压症状体征明显、脑室扩张、脱水剂无法缓解高颅压症状及无梗阻性脑积水证据的患者，需要考虑脑室外引流或脑室-腹腔分流。（强推荐）
脑膜转移诊断后，推荐在全身治疗无效后才考虑鞘注化疗药物。可供选择的鞘注化疗药物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。（弱推荐）
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