开展分级诊疗试点，以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口，探索按病种打包、上下联动的办法，推动建立分级诊疗模式，是国务院《城市公立医院改革试点方案》中重要指示精神。如何用好“慢病管理”这个抓手，让患者形成有序就医习惯，一直是各省分级诊疗改革探索的重要方向。
近日，浙江省发布了《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》（以下简称通知），以高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）等慢性病全周期健康管理为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。
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主要目标是什么
通过一年左右推进，改革先行地区“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”的目标。即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；“两慢病”规范管理率稳定在70%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。在全省全面加强“两慢病”全周期健康管理，深化分级诊疗改革。
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哪些地区先试先行
在全省11个市的22个县（市、区）先行开展加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革，地区分别是：桐庐县、慈溪市、温州市洞头区、瑞安市、永嘉县、文成县、苍南县、湖州市（市本级及吴兴区、南浔区、德清县、长兴县、安吉县）、嘉兴市南湖区、海盐县、诸暨市、义乌市、永康市、常山县、开化县、舟山市普陀区、玉环市、遂昌县。
改革先行地区要制定出台加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的实施方案。
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如何推进改革
首先要明确功能定位和职责任务。基层医疗卫生机构负责“两慢病”的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，在二级及以上医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；注重中西医结合、中西医药并用；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
我们应该怎么做？
二级及以上医院负责由基层医疗卫生机构上转的“两慢病”患者的临床诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；将确诊的病情稳定患者下转至基层医疗卫生机构，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；定期对基层医疗卫生机构的医疗质量和医疗效果进行评估。二级医院负责基层上转的急症和重症患者的救治，三级医院负责上转的疑难复杂和急危重症患者的救治。县域医共体和城市医联体的胸痛中心、卒中中心等专病中心要与基层成员单位建立慢病联合病房，协同做好慢病患者的康复治疗。
此外，还要完善签约服务模式，基层医疗卫生机构要组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队；实施分级诊疗服务，基层医疗卫生机构和二级及以上医院的医生各司其职；加强全周期健康管理，家庭医生团队按照国家基本公共卫生服务规范的要求，参考相关指南对“两慢病”患者进行全周期健康管理等。
浙江明确，将对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，以二级及以下定点医疗机构为依托，政策范围内慢性病药品费用门诊报销比例达到50%以上，其中基层医疗卫生机构门诊不低于60%。医保部门要完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求；县域医共体完善医保总额付费管理，科学分配门诊医保基金额度，引导和保障慢性病患者在基层医疗卫生机构就诊和健康管理。卫生健康部门要明确基层医疗机构、上级医院在慢性病治疗和管理上的功能定位、职责任务和分级诊疗服务的流程。
浙江还提出，将“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、医保费用支出情况等列为绩效评价指标。此外，加强卫生信息化保障，建立和完善全民健康信息平台，以信息技术支撑“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革的实施。
【来源：中国社区卫生协会】
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