广东出台多项政策为群众构筑起三重医疗保障网。图为广州市民在医院结算。资料图片
党的十九届四中全会对坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化作出重大战略部署，也对做好医疗保障工作进行了专门的论述。全会召开后，广东省医疗保障局召开党组扩大会议，深入学习贯彻党的十九届四中全会精神，研究部署我省医疗保障体系建设工作，努力提升医疗保障体系建设水平，提升医疗保障管理能力和服务能力。
近日，省医保局党组书记、局长肖学在接受南方日报专访时表示，省医疗保障局始终以维护全省1亿多参保人的切身利益为己任，进一步统筹设计更加公平、可持续发展的医疗保障制度，为人民群众提供更高水平的健康保障。广东正加快推进基本医疗保险省级统筹，努力提高医疗保险基金互助共济和抵御风险能力。省医保局将运用智慧手段加强医保基金管理，守护好人民的“救命钱”，并发挥医疗救助托底保障功能，减少群众“因病返贫、因病致贫”，为全面建成小康社会提供坚实的医疗保障。
多管齐下▶▷
健全基本医疗保险制度
十九届四中全会提出，完善覆盖全民的社会保障体系，坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本养老保险制度、基本医疗保险制度，稳步提高保障水平。
基本医疗保险制度是确保老百姓“看得起病”、促进健康公平的基本制度安排。多年来，广东在统筹城乡基本医保、实现“应保尽保”方面，走在全国前列。
肖学表示，广东多管齐下，从参保机制、筹资机制、待遇保障机制等方面，解决区域发展不平衡、城乡发展不平衡的问题，构建以人民为中心、具有广东特色的创新型医疗保障制度体系。
肖学介绍，广东加大财政投入，政府对参保人的财政补助力度增大，补助标准从每人每年52元提高到520元，还扩大了财政补助范围，率先将本省就读农民工子女纳入居民医保享受同等补助政策，实现中职技校学生与大学生享受同等补助政策。
广东务工人员多，劳动者在企业、城乡、地区间的流动越来越频繁，如何才能保证参保的延续性？
肖学介绍，我省在建立职工医保制度之初，就不分职工户籍、城乡身份等，把在用人单位就业的异地务工人员统一纳入了职工医保。同时，部分地区针对异地务工人员流动性强、收入水平低、年纪较轻等特点，在职工医保制度框架内，按照“低费率、保大病、保当期、用人单位缴费、不建个人账户”的工作思路，建立异地务工人员医保，较好地保障其医保权益。广东还专门出台流动就业人员医保关系转移接续办法，在省内不同统筹地区参保年限互认、累计计算，切实维护流动就业人员的参保权益。
在统筹城乡医保方面，肖学介绍，广东整合新农合和城镇居民医保，建立统一的城乡居民医保制度，比国家部署提早4年实现，实现一体化的经办服务、信息网络和监督管理。为解决职工与居民医保的“二元差异”，广东、深圳等6市推进职工医保和城乡居民医保一体化，缩小城乡差距，实现全民公平医保。
，广东全面推进生育保险和职工医保合并实施，进一步扩大生育保险覆盖面，减轻企业负担，盘活两项基金，增强统筹共济能力，提高经办服务效率。
肖学表示，未来广东将加快推进基本医疗保险省级统筹工作，逐步实现基本医疗保险基金管理、参保缴费、待遇标准、医疗服务管理、信息系统、经办管理“六统一”。
便民利民▶▷
异地就医“一站式”结算
十九届四中全会指出，要加快落实社保转移接续、异地就医结算制度，规范社保基金管理，发展商业保险。
目前，广东全面推进省内和跨省异地就医住院费用“一站式”结算，解决异地就医医保结算的垫资和报销“跑腿”难题。
今年9月20日，广东实现全省医疗保障异地就医“一站式”直接结算全覆盖。参保人在参保地医保经办机构备案后，可在任一异地定点医疗机构住院就医，出院后只需支付由个人负担的费用，医保报销费用由医保经办部门与医疗机构结算，无需参保人垫付。
此外，参保人还可以通过“广东医疗保障”微信公众号查找所在地区的异地就医备案管理便捷路径，多渠道办理备案手续。
更方便的是，贫困大病患者在本地联网定点医院住院实行先诊疗后付费，取消农村贫困患者住院押金，医疗费用由医疗机构垫付并与医保、救助经办管理机构直接结算，贫困患者只需在出院时支付医疗费用的自己付费部分。
肖学介绍，目前，我省异地就医直接结算工作不但覆盖医疗保障所有项目，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，还覆盖了所有参保人群，将外出农民工和外来就业创业人员全部纳入异地就医直接结算范围。目前，全省每个县（区）至少有1家跨省异地就医定点医疗机构。
截至10月底，省内异地就医共上线医疗机构1083家，直接结算292.86万人次，医疗费用671.82亿元。在跨省异地就医方面，我省共上线医疗机构1101家，作为就医地，直接结算44.64万人次，医疗费用98.86亿元。作为参保地，直接结算3.63万人次，医疗费用7.92亿元。其中全省有2619人次困难群众享受省内异地就医医疗救助“一站式”结算便捷服务，结算医疗费用总额达5601.79万元。
大病有保障▶▷
构筑三重医疗保障网
十九届四中全会提出，要健全重特大疾病医疗保险和救助制度。多年来，广东持续提升医保待遇，实现由住院保障转变为多层次保障的转变，让人民群众共享改革发展成果。
在实现贫困人口“大病有保障”上，肖学介绍，广东出台了多项政策，为贫困人口构筑起“基本医疗保险、大病保险、医疗救助”三重医疗保障网。
一方面，为减少因病致贫、因病返贫的现象，早在广东就全面建立城乡居民大病保险制度，在基本医保报销的基础上对个人负担的医疗费用给予“二次报销”。，我省将大病保险向职工医保参保人群延伸，形成覆盖职工和城乡居民、政策统一、相互衔接的大病保险制度，同时建立大病精准扶贫体系，对困难群体下调大病保险起付标准，同时提高报销比例，不设年度最高支付限额，妥善、精准解决各类困难群体的保障需求，切实提高贫困人口受益水平。—全省大病保险待遇支出超过100亿元，受益人次超过600万，大病患者住院平均报销比例提高约12个百分点。
肖学强调，今年大病保险降低并统一大病保险起付线，原则上按本市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定。将大病保险政策范围内支付比例从不低于50%提高至不低于60%，进一步减轻大病患者医疗费用负担。
另一方面，广东充分发挥医疗救助托底保障功能，逐年提高低保对象和建档立卡贫困人员等的医疗救助比例和救助标准，开展重点医疗救助对象“二次救助”，对经基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后，贫困人口个人负担的总医疗费用仍然过重、影响基本生活的贫困人口给予“二次救助”。今年，我省加快推进医疗救助市级统筹工作，在地级市层面统一医疗救助和“二次救助”的比例、救助标准以及医疗救助年度封顶线，加大医疗救助托底保障力度。
前三季度，广东医疗救助金支出20.52亿元，共资助困难群众参保256万人，救助困难群众203万人次。如今，广东困难群众特别是建档立卡贫困人口在基本医保、大病保险和医疗救助的总体报销水平达到90%左右。通过基本医保、大病保险和医疗救助制度的“加法改革”，实现了精准扶贫的“乘数效应”。
强化门诊统筹▶▷
更好满足群众用药需求
在我国，高血压、糖尿病是常见的慢性病，人群规模很大，发病率呈快速上升趋势。今年3月，“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”被写入政府工作报告。
10月，国家四部委联合发布《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，明确“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。
肖学表示，高血压、糖尿病等慢性病患者主要依赖门诊用药，将药品纳入门诊报销并提高报销比例，减轻高血压糖尿病患者门诊药费负担。
事实上，在广东，高血压、糖尿病等门诊用药早已纳入医保报销。以广州为例，“两病”已纳入广州市一类门诊特定病保障范围，广州市城乡居民医保一类门特在基层医疗机构报销比例是85%，其他医疗机构是65%。
除了高血压、糖尿病门诊用药，广东还将28种诊断明确、治疗周期长、费用较高的疾病（涵盖恶性肿瘤、尿毒症、移植后抗排异等）的门诊治疗费用纳入医保支付范围，免起付线，按住院比例进行报销，有效解决了慢性病和重大疾病患者在门诊治疗个人负担过重问题。
目前，广东全面开展门诊统筹工作，在全省政策范围内，门诊报销比例超过50%。同时，广东将普通门诊定点在基层医疗卫生机构，实施社区首诊、探索双向转诊，引导群众在基层就医，提高卫生资源利用效率。
11月底，广东发布《关于推动广东省基本医疗保险定点零售药店做好慢性病用药供应保障工作的指导意见》，拓展参保慢性病患者用药购药渠道，更好地满足人民群众用药需求，处方医保用药量可根据病情需要放宽至4—12周。这意味着，慢性病患者最多能开近3个月的药。
一线实践
守好百姓
“救命钱”
医保基金是老百姓的“救命钱”，是医保事业的“生命线”，事关群众的健康福祉与社会和谐稳定。
截至今年9月，广东有19个市建设了医保智能监控审核系统，其余2个市也将建设任务纳入今年重点工作计划；19个市引入第三方服务参与基金监管，6市建立了医保医师库，2市实施了医保“黑名单”制度。
对于骗保问题，肖学表示，省医保局“重拳出击”，全面开展打击欺诈骗保专项检查。结合我省全面推行按病种分值付费的实际，省医保局利用智能监控等信息化手段，线上筛查和线下现场检查相结合，提高检查工作效率。
4月，广东省医保局开展打击欺诈骗保专项治理行动以来，共检查定点医疗机构6276家、定点药店14328家，检查覆盖率分别为67.8%和54.43%；处理违规机构1987家，处理金额4373.55万元。
肖学表示，广东省医疗保障局将加强医保基金监管信息化建设，运用大数据挖掘分析功能，对基础业务、财务数据深入挖掘，聚焦基金支出风险问题，减少虚假预警、错误预警数据，提高真实预警数据处理效率。
作为广大参保人的“代言人”和利益维护者，省医保局发挥“团购”优势，通过药品集团采购、将抗癌药纳入医保等措施，进一步降低患者用药负担。
4月1日，国家选取北京、广州、深圳等11个城市，遴选25个试点品种，实施“4+7”药品集中采购和使用试点。目前，广州、深圳试点工作进展态势良好，25个中选品种药价平均降幅59%，有效减轻了百姓医药费用负担。
12月，广东省医保局等8部门发文明确，广东除了广州、深圳外的其他19地市公立医疗机构全部参加国家药品集中采购试点扩围。这也意味着，这些地市患者的医药费用负担将更轻。
省医保局还致力于为老百姓送上“民生礼包”。此前，刚组建成立的省医保局就下发“一号文”，将阿扎胞苷等17种国家谈判抗癌药品纳入我省医保药品目录，我省参保人可报销抗癌药扩大到115种。
肖学表示，下一步，广东将做好版广东省医保药品目录和国家谈判药品的报销工作，提高参保群众的用药保障水平，让更多老百姓享受到“平价好药”。
南方日报记者 李秀婷 黄锦辉 通讯员 王宇丹
