妊娠合并风湿性心脏病,妊娠合并风湿性心脏病的诊断,妊娠合并风湿性心脏病是一种很常见的疾病，但往往人们都毫不在意。它通常是由生活中的很多不良习惯而引起，防治它要从点滴小事开始了解。阿一古www接下来向大家分享些妊娠合并风湿性心脏病相关知识，一起来了解了解妊娠合并风湿性心脏病的诊断吧！风湿性心脏病是风湿热累及心脏后在心脏瓣膜(包括瓣环及瓣下结构)所遗留下来的病变，以致心脏正常功能受到损害的疾患。
1妊娠合并风湿性心脏病的症状
(一)发病原因
风湿热(rheumatic fever)是A族乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性结缔组织病。以多发性游走性关节炎、心肌炎、皮肤环形红斑及皮下结节等为主要表现，其特点为反复发作，常遗留心脏瓣膜损害，导致风湿性心瓣膜病。
风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular disease)系由于反复风湿性心脏病发作，发生心瓣膜及其附属结构(腱索、乳头肌)病变，导致瓣膜狭窄和关闭不全的瓣膜功能异常，产生血流动力学障碍，即为慢性风湿性瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣最常见，其次为主动脉瓣，后者常与二尖瓣病损同时存在称联合瓣膜病。
(二)发病机制
风湿热可累及心脏和4个瓣膜，以二尖瓣病变多见，尤以二尖瓣狭窄最常见，这可能与4个瓣叶所承受的压力负荷不同有关。其病理改变的程度与病程长短、风湿热反复发生呈正相关。
1.二尖瓣狭窄 孕妇患有二尖瓣狭窄时，最常见的并发症为肺水肿和心力衰竭。二尖瓣狭窄使左心房进入左心室回流受到机械性梗阻，此时血流只能通过异常增高的左心房与左心室压力阶差(跨瓣压)来推动。正常成人瓣口面积为4～6cm2，舒张期房室间无跨瓣压差，当瓣口≤2cm2(轻度狭窄)，左心房压轻度增加，跨瓣压差和湍流发生。当瓣口减少到1cm2时，要保持静止时正常心排血量约需2.6kPa左心房与左心室的压力阶差。跨瓣压差增加，左心房压进一步升高。左心房压增高以后引起肺静脉、肺毛细血管和肺动脉被动性升高，当肺毛细血管压升高超过4.0～4.7kPa(30～35mmHg)时，可致肺泡性肺水肿。持续性肺动脉高压可最后导致右心室衰竭。
孕期血容量增加、心排血量增加、心率加快，使左心房内压上升，心代偿能力下降，临产子宫收缩、分娩时屏气均使心脏负荷进一步增加，胎儿、胎盘娩出后，子宫缩复和胎盘分流关闭使回心血流显著增加，左心房压骤升，可导致急性肺水肿。
2.二尖瓣关闭不全 单纯风湿性二尖瓣关闭不全少见，多与狭窄并存。单纯性二尖瓣关闭不全，一般能较好适应心脏负荷增加，很少发生肺水肿和心力衰竭。
3.主动脉瓣狭窄 单纯性主动脉瓣狭窄较少见，轻型常能安全地度过妊娠、分娩及产褥期，重型者可发生充血性心力衰竭，甚至突然死亡。
4.主动脉瓣关闭不全 由于孕期妊娠心率加快，舒张期缩短，虽然血容量增加，而由主动脉回流至左心室的血量趋于减少，所以多能较好耐受妊娠时血流动力学的变化。
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2妊娠合并风湿性心脏病的治疗
(一)治疗
1.一般处理
(1)加强产前检查，孕早期每2周至少由产科和内科医师检查1次，孕5个月后每周检查1次。密切观察心功能和各种症状，及时纠正各种心力衰竭诱因如贫血、上呼吸道感染、维生素缺乏、妊高征等，如发现心力衰竭早期征象，及时住院观察治疗。
(2)注意休息，减少体力活动，避免情绪激动，每天保证10～12h睡眠。宜取左侧卧位，避免仰卧，以促进血液回流、增加心排血量。
(3)增加营养，但避免体重增长过快，每周不超过0.5kg，整个孕期不超过10～12kg。饮食中富含多种维生素、优质蛋白、食物铁，孕4月起限制钠盐摄入，每天不超过4～5g，减少水钠潴留。除饮食外还需服用铁剂，防止妊娠生理性贫血。
(4)妊娠后期孕妇仰卧时，下腔静脉受压迫，造成孕妇站立时下肢静脉回流困难，减少心输出量可能引起脑供血不足，尤其是严重二尖瓣、主动脉瓣狭窄的孕妇。可让孕妇穿着弹性长袜，促进下肢静脉回流。
2.药物治疗
(1)心力衰竭：绝对卧床休息，可取半卧位，持续吸氧。慢性心功能不全者给予地高辛0.25mg/d，注意孕妇对洋地黄类耐受性差，治疗剂量与中毒剂量接近，洋地黄过量会加重心力衰竭症状，如有条件作地高辛浓度监测;轻度心衰者给予小剂量噻嗪类利尿剂间断治疗，如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25mg，每2天1次，中重度心衰者给予利尿剂如速尿20mg，2次/d，顽固心衰者联合应用利尿剂，注意长期利尿剂治疗引起低钾血症、低钠血症、代谢性碱中毒等并发症。急性心力衰竭时给予毛花苷C0.2～0.4mg和速尿20～40mg静脉推注;硝酸甘油0.5mg舌下含服，继而硝酸甘油静脉滴注，初始剂量10μg/min，每5分钟增加5～10μg/min至症状缓解，用药期间严密观察血压，避免过低血压影响胎盘血流灌注，引起胎儿死亡。
(2)心律失常：妊娠合并风湿性心瓣膜病最常见的心律失常是房性心律失常：房性早搏、阵发性心房扑动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动。维拉帕米(异搏定)对孕妇及胎儿安全、无致畸副作用，每次40～80mg口服，3次/d。阵发性室上性心动过速者给予维拉帕米5mg稀释后缓慢静脉推注，注意观察心律、心率变化，转为窦性心律后立即停止静推。严重心功能不全者、低血压者禁用，合用地高辛者减量。室性心律失常如室性早搏可给予利多卡因50～1OOmg静脉推注，有效后以1～2mg/min静脉维持，或美西律(慢心律)每次150mg口服，3次/d，利多卡因、美西律对胎儿均无致畸作用。奎尼丁虽无致畸作用，但能引起子宫收缩、奎尼丁晕厥、流产、损伤胎儿第Ⅷ对脑神经，故不宜使用。胺碘酮可通过胎盘，同时影响孕妇、胎儿的甲状腺功能，不宜使用。药物治疗不能转律的心房颤动，可考虑电复律，对胎儿、孕妇较安全，但心房已扩大的患者很容易再次转为房颤心律。严重缓慢性心律失常的孕妇可安置心脏起搏器。
(3)防治栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，心房颤动导致血液紊流容易在左心房产生血栓，继发心功能不全引起静脉系统淤血，加上孕妇活动减少，均增加了孕妇发生栓塞性并发症的可能。栓塞可位于脑动脉、肺动脉、四肢动脉等部位，严重者导致孕妇死亡。经超声波或CT检查明确有栓子者，或首次发生栓塞3个月内，可给予肝素每天20000～40000U静脉滴注，肺栓塞者可加大剂量至80000U，肝素不能通过胎盘，对胎儿无致畸作用。对极易产生血栓的孕妇可给予肠溶阿司匹林预防性应用，每次50mg口服，2次/d，分娩前1周停药。用药期间注意观察有无出血等并发症。华法林可通过胎盘、导致胎儿宫内出血和骨骼异常，应忌用。
(4)感染：妊娠期如风湿热复发，可选用青霉素抗感染治疗，剂量同孕前。对任何部位任何类型的其他感染，均应及早选用敏感抗生素治疗，以免加重心脏负担。孕妇进行有创性检查、治疗时，应短期应用抗生素预防感染性心内膜炎。产前、产后，尤其剖宫产，均应预防性应用抗生素。
3.手术治疗
(1)妊娠前已明确有风湿性心瓣膜病且有症状者，应在孕前考虑是否进行手术治疗。二尖瓣狭窄明显者可根据瓣膜情况选用分离术或人工瓣膜置换术解除梗阻，分离术近期疗效肯定，但有可能随疾病发展再狭窄，人工瓣膜置换术采用生物瓣，数年后失功，机械瓣经久耐用、但需终生抗凝。人工瓣膜置换术后妊娠期间，要注意预防血栓形成。二尖瓣关闭不全如有严重心功能不全，孕前可进行瓣膜修复术或人工瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄症状明显者也应在孕前进行分离术或人工瓣膜置换术。主动脉瓣关闭不全除非症状特别严重，一般孕前不作特殊处理。手术后心功能在Ⅰ～Ⅱ级以下者，可耐受妊娠和分娩。
(2)妊娠前未做手术治疗或妊娠后发现风湿性心瓣膜病，同时有症状者，根据不同病情做不同处理。二尖瓣狭窄患者药物治疗无效，心功能Ⅲ～Ⅳ级，可进行经皮球囊分离术，手术安全，对孕妇及胎儿影响小;瓣膜不适合分离术者进行瓣膜置换，手术宜在孕6个月内完成，但瓣膜置换术相对风险大，术中胎儿死亡率高，术后易发生流产等并发症。二尖瓣关闭不全妊娠中需手术者较少，除非发生抗生素治疗无效的感染性心内膜炎者，可进行人工瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄妊娠期间出现药物不能控制的严重症状，可进行经皮球囊分离术或直视下交界分离术。主动脉瓣关闭不全妊娠期间一般不做特殊处理。
4.产科处理
(1)妊娠合并风湿性心瓣膜病，基础疾病严重，出现药物控制不佳的心力衰竭，如妊娠在3个月之内可采用人工流产终止妊娠，妊娠在4个月以上者终止妊娠风险也大，可采用引产术，不宜采用刮宫术。需终止妊娠的情况还有：风湿性心瓣膜病合并肺动脉高压、近期内并发感染性心内膜炎者;合并其他严重内科疾病如肺结核、肾炎、严重高血压等。
(2)基础病变较轻、心功能较好者，可采用经阴道分娩。但自然分娩产程长、血流动力学变化大，原来情况稳定的孕妇可能发生心力衰竭，故风湿性心瓣膜病孕妇宜采用剖宫产。术中要注意避免麻醉过度引起的血压下降，胎儿娩出后立即在产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降明显减少回心血流量。
(3)产后回心血量增加，有可能发生心力衰竭，特别是在24h内，故仍要密切观察病情，及时做相应处理。原服用地高辛的继续服用。心功能Ⅰ～Ⅱ级者可以哺乳。
(二)预后
风湿性心脏瓣膜病变在孕产期主要死亡原因是充血性心力衰竭、肺水肿与感染。未经孕前咨询及围生育期保健的孕妇，心力衰竭的发生率与死亡率均较经过产前检查者要高数倍至十多倍。若能加强围生育期保健、及时处理，大多数心力衰竭及死亡病例是可以避免的。与预后有关的因素有：
1.心脏代偿功能 心脏病合并妊娠的预后及处理方针取决于心脏的代偿功能，故对心功能的评估是处理的重要环节。若心脏代偿功能为Ⅰ～Ⅱ级者很少发生心衰。Ⅲ级发生心衰者较多，Ⅳ级已属心衰。在整个孕期及产程中，代偿功能会随各种生理、病理变化而改变，故分级不能固定，应随时调整，适当处理。
2.并发症 孕期贫血、呼吸道感染、泌尿道感染、妊娠期高血压疾病，或出现心房颤动等均可加重病情，促使发生心衰。产程进展不顺利，宫缩延长对心脏加重负担。另外，疼痛、精神紧张等均易引起心衰。产后感染可引起感染性心内膜炎、脑梗死、败血症而造成死亡。故预防并发症、严防感染极为重要。
3.年龄 孕妇35岁以上合并风湿性心脏病者预后差，故患风湿性心脏病妇女要求生育者，以30岁以下为宜。
4.孕期保健 有无孕期保健与预后关系极大。后果不良的病变往往是因未得到应有的指导和治疗。故加强对风湿性心脏病孕妇的孕期保健非常重要。
3妊娠合并风湿性心脏病的预防
风湿性心脏病威胁着育龄妇女的妊娠、分娩的安全与围生儿的生存。风心病无特殊预防方式，积极治疗原发疾病。加强围生育期保健、及时处理，大多数心力衰竭及死亡病例是可以避免的。
风湿性心脏病在孕产期主要死亡原因是充血性心力衰竭、肺水肿与感染。未经孕前咨询及围生育期保健的孕妇，心力衰竭的发生率与死亡率均较经过产前检查者要高数倍至十多倍。若能加强围生育期保健、及时处理，大多数心力衰竭及死亡病例可避免。
4妊娠合并风湿性心脏病的饮食
1、妊娠合并风湿性心脏病吃哪些食物对身体好：
·可常食用的饮食：
山药960克，黑芝麻、赤小豆各360克，鸡内金30克，炒枣仁480克，柏子仁360克。共研细末，每天早晚饭前服克，以开水调为糊状服之。
·适量的限制食盐的摄入：
与限制食盐道理相同，风心病患者应少吃含钠丰富的食品如香蕉等，以免引发水肿。
·缓进饮料：
一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多，最好一次不超过500毫升。需要多喝水时，分成几次喝，每次少一点，相隔时间长一些。
2、妊娠合并风湿性心脏病最好不要吃哪些食物：
戒刺激性食饮和兴奋性药物：辣椒、生姜、胡椒、烟、酒和大量饮浓茶，服咖啡因、苯丙胺等兴奋药对心脏也会带来负担，在风心病患者心功能不佳时，尤当注意。
(以上资料仅供参考，详细请咨询医生)
5妊娠合并风湿性心脏病的检查
孕期的检查应考虑采用无创伤性的及对胎儿影响小的方法，此点很为重要。
1.心电图 轻症二尖瓣狭窄者心电图可表现为正常或电轴右偏。中度以上狭窄左心房扩大者均显示二尖瓣型P波，即P波时限延长(0.11s或以上)并呈双峰，第1峰代表右心房激动，第2峰代表左心房激动。V1导联中P波常呈双相，负性部分深而宽，提示左房增大。P波的电压在肺动脉高压症中振幅可增高，同时还可出现右室肥厚的图像。在左心房明显扩大的病例，可出现房颤的f波。V1导联中粗大的房颤波(振幅超过1mV)也可提示左房增大的存在。合并二尖瓣关闭不全者，可有左室负荷增加的表现。
合并主动脉瓣病变者轻症可表现正常，较重症可出现左心室肥厚，异常Q波及T波、ST段改变。合并三尖瓣病变明显者显示右心负担加重。
2.X线检查 胸部心、肺相所见与病情轻重有直接关系。轻度狭窄病人可无明显改变。中度以上狭窄病人示双肺静脉高压，肺静脉扩张、肺淤血，肺野透明度下降。肺间质水肿者出现肋膈角线(Kerley线)，在右下肺肋膈角上5～10cm处易于见到;心胸比例增大;右心缘扩大，由扩大的左心房与右心房影形成双边影。肺动脉高压者肺动脉段突出，右心室增大，右下肺动脉影增宽;右前斜位服钡后可见增大的左心房压迫食管形成局限凹陷以至将食管向后推移;左前斜位可见扩大的左心房将左支气管抬高。如并存二尖瓣反流者可见左心室段延长等左心室增大的影像，或可见左心房收缩期膨胀性搏动，但常因左心房极度扩张和异位节律而看不到此征象。
合并主动脉瓣病变者示左心室增大，升主动脉增粗。合并三尖瓣病变者可见明显增大的右房影。
考虑到放射线对胎儿的影响，故尽量少做或不做此项检查。
3.超声心动图 早期M型超声心动图，可发现二尖瓣叶呈同向运动和城墙样改变的典型图像，可为二尖瓣狭窄的诊断依据。但不能诊断狭窄的程度、瓣口大小，更不能判断瓣叶的运动及瓣下结构的病变情况。近年彩色多普勒血流显像技术(CDFI)广泛采用，可实时观察二尖瓣及主动脉瓣、三尖瓣的结构整体运动情况、病变位置、病变性质及程度，测定房、室腔大小，血流方向、速度、压力、反流量等，不但在解剖结构而且在血流动力学方面都可提供诊断依据。同时对心内其他结构及功能异常亦可确定，以诊断可能合并存在的病症，是为当前最佳的无创检查方法。心导管或心血管造影等有创检查方法，除对极为复杂的畸形及特殊需要外，已无须再采用。对左心房内血栓形成及心内偏后的结构，采用食管超声探头检查，可得到更清晰的图像，观察更清楚，有利诊断。
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