随着奥巴马执政全程的医改法案，再次遭到共和党的抵制，美国国会预算案闭门会议上，再次传出共和党希望废除奥巴马医改法案，缩减财政赤字。 每当奥巴马医改被质疑时，前总统比尔·克林顿，就会出来为医改辩护。克林顿支持奥巴马，不仅仅是因为他们同为民主党人，更因为他曾经和夫人希拉里一起在他的总统任期内推动美国医疗保健制度的改革。 谈到奥巴马医改，其实很多理念都来自于“胎死腹中”的克林顿医改，克林顿医改的操盘手就是最近刚刚宣布参选美国总统的希拉里·克林顿。如果奥巴马医改法案引起的混乱届时依然存在，肯定不利于希拉里的选举形势。克林顿出面支持奥巴马医改法案的用意就不言而喻了。 在最近的一次调查中，对于奥巴马医改方案对个人和家庭的影响，有51%的被调查者至今并不知情，8%认为这项法案已被国会推翻了，5%认为由最高法院裁定无效了，31%的人不清楚它是否是法律。这种困惑，对企图用控制经费的方式扼杀奥巴马医改法案的共和党人而言自然是一种助力。 回顾克林顿医改的失败之处，恰恰说明美国式民主虽然能够一人一票选总统，但是却无法左右国家政策的走向。而多数民众对于复杂的医疗问题一窍不通，对于医改成败更是一片茫然。 美国式医疗困境 欧洲大部分国家都在二战之后建立全民医保体系，而美国直到上世纪90年代初，居然还有3000——4000万人没有医疗保险，而且这个数目还在不断增加。在80年代末到90年代初，医疗费用激增，使得美国政府不得不考虑改革进行全面的改革。 当时的美国医疗体系，虽然在医疗技术上依旧可以称得上全球顶尖，但是，对于国民造成的负担已经到了积重难返的地步。医疗费用的上涨已经到了进步失控的地步，医疗保险制度的缺乏公平性，医疗资源利用的低效率一直困扰着美国政府。 90年代初，根据美国一些独立机构和政府部门的调查，1992年美国医疗制度的管理成本高达1940亿美元，占总费用的24%。而滥用新技术和昂贵的医疗设备，加剧了医疗费用的增加，美国在90年代医疗费用的增长，40%是由于新技术的使用所增加的费用。 尽管当时的美国民众已经显示出了对于美国医疗保险制度的不满，但是，高高在上的专家和政治家们依然认为政府不大可能进行医疗保险制度的改革。 因为美国式民主虽然可以一人一票选市长、州长、总统，但是任何重大的政策决策都需要通过参议院和众议院的同意。就如同大家在《纸牌屋》里看到的，即使沃克总统所属的民主党控制着整个国会，但是党鞭安德伍德依然要到处“鞭策”本党党员按照规则去投票。 两院议员来自各个州，不但代表党派利益，同样代表着“石油、天然气、木材、汽车以及各个公会”，而在医疗领域，同样有很多两院议员背后有极具实力的利益集团的影子。 这些利益集团主要分为两类，第一类是代表专业技术人员利益的卫生团体，包括美国医学会、美国牙医学会、美国护士学会等，第二类，是代表非营利的医疗保健提供者利益的协会，包括美国医院协会、美国医学院校协会、美国牙医学院协会等。 这些利益集团利益不同，但是目的都只有一个，他们希望医疗费用上涨，不希望政府代表民众与医疗机构和医疗工作者谈判，因为医疗存在不对称性，而医疗机构和医疗工作者利用这种不对称可以获得巨大的回报。 相比之下，欧洲国家的全民医保对于医疗费用的控制也谈不上多好，但也比美国强得多，除了欧洲普遍小国寡民之外，欧洲经历了二战之后，普遍实施了医疗福利制度，政府为了控制财政赤字，普遍以保姆的身份代表民众医疗机构谈判，而普通民众几乎不需要支付费用，这种以全体国民的姿态来进行谈判的方式，相对较好地控制医疗费用的上涨。 而美国不同，利益集团除了拥有大量的参议员支持之外，还拥有美国第二党民主党的力挺，民主党从罗斯福时期开始，就是坚定的全民医保反对者。理由是，无论是哪一位民主党总统提出的意见，其本质都是强制雇主为雇员购买保险。 民主党认为，强制个人购买商品(医疗保险)是违反宪法的。他们同时认为，不许保险公司拒绝已生病的自然人投保，将大大提高保险赔付费用。民主党内的保守主义者甚至主张：个人健康是自己的事，不需要政府插手。 而此时，美国国会中民主党内的少壮派代表人物——纽顿·莱罗伊·金里奇，这位民主党在90年代最强势的党鞭，同样是民主党医改的拦路者。 女强人启动最彻底医改 1991年，宾夕法尼亚州的参议员选举中，名不见经传的哈里斯·沃尔福德打败了宾州前州长理查德·托恩伯格。一直在民调上落后的沃尔福德通过全民健康保险的主张获得了成功。他说，如果一个人有权利请律师的话，那么所有的人都有权享受医疗保险，哈里斯的获胜使各路政客们了解到，1992年总统大选绝对是“医改大选”，医保问题已经可以左右总统选举的大局。 两党开始针对医疗保障问题大做文章，并以此为题大为造势。2月，老布什总统宣布了一个建立在税收刺激基础上为期5年的短期的医疗保险改革计划，该计划将额外花费10亿美元。民主党总统候选人阿肯色州州长比尔·克林顿也承诺他将会为美国公民提供一份新的健康保险计划。 两个的计划有明显的不同，布什的改革计划较为有限；而克林顿的计划中则更为全面，更能吸引民众。正是凭借建立全民医保的口号，1992年11月3日，克林顿成功地当选了美国第42届总统。克林顿是美国历史上的强势总统，所谓强势总统，即总统所在政党还控制众议院、参议院的多数席位。 1993年9月，克林顿在国会联席会议上，发表激情演说，“每个人都有获得最好的医疗照顾的权力，享受和百万富翁一样好的治疗。” 事后，根据民意调查，91%的美国人支持克林顿总统。根据这个结果，分析家们认为，民众支持改革最主要的理由是，首先，改革可以确保他们享受到更好的医疗保障，其次，他们对于当前的医疗服务质量表示满意，但是，改革后医疗费用的支出将更加低廉。 1993年，1月25日，克林顿任命自己的妻子希拉里·克林顿为“全国医疗保健改革特别小组”主席，这个团队包括卫生与公众服务部、财政部、国防部、商务部和劳工部等部的部长，以及退伍军人事务部和行政管理预算局的负责人等。 此后，这一特别小组开始秘密为克林顿起草医疗改革计划。期间，花了大量的时间组织来自不同单位的政府官员、医疗政策专家、经济学家以及医保团体参与，还举行了大量的听证会、座谈会。 医改法案迎来生死大考 1993年，11月20日，克林顿总统向国会提交了由特别小组起草的，被称为《健康保障法》的健康照顾改革法案。克林顿如此命名的一个深刻原因是，他希望这部改革法案能够载入史册，成为美国立法历史上的一个重要的里程碑。 克林顿的《健康保障法》提出了美国卫生医疗保险制度的改革框架，《健康保障法》的是一个最核心的特征就是，建立全民健康保险计划。建立全国医疗保险需要强制雇主和雇员共同支付医疗费用。其中，雇主被要求支付绝大部分的医疗成本约80%，个人支付其余部分，与此同时，政府还为低收入家庭和中小企业提供补贴以帮助他们支付医疗保险的费用。 医疗保障的获取渠道。由于保险市场变化无常，保险计划必须能够提供团体保障已获得团体费率。其方法就是建立一个地区性的健康联盟，除了某些大企业之外，所有的企业都必须从地区性的健康联盟处购买保险。并且，统一健康联盟内的每一位成员，其保险费率都是相同的。 医疗费用的控制，地区联盟的工作思路是，通过受益金的标准化以及对选择范围的限定，是保险商之间的竞争集中于价格和质量，而不是对道德风险的选择。 计划资金的筹集。高昂的医疗费用，以及对所有参保人员的费用补贴，这个数额也是相当的高，为此必须找到新的资金来源，政府及其顾问小组预计该项改革四分之三的资金将从现有的资源获得——即雇主、雇员以及医疗照顾和医疗补助中的结余，同时为了提高收入，将提高对烟草税的征缴比例，从当前的每包24美分提高到每包99美分，从2000年以后依据通膨率限制保费的增长，并按人口和其他经济因素进行调整。 尽管比尔·克林顿和希拉里推出的新医改方案几乎把历任民主党对于全民医疗体系的理想都实现了，但是，一个法案能否通过，要看两院议员的脸色。 而美国总统上任之后，就要面临中期选举的考验，多数选民在总统选出来之后，很快会发现自己的境遇并未得到改善，或者之前热热闹闹的大选已经使得大家对于政治感到疲惫。因此，总统所在的政党都会在中期选举中失利，甚至全面丢失国会的控制权。 克林顿医改正在面临这个局面，而这时候，被称为美国历史上最强势的党鞭，共和党党鞭金里奇博士正在跃跃欲试，他在政治生涯中从不妥协退让，身上带有典型的共和党式的倔强，而克林顿医改如果想顺利通过，就必须要在和共和党的交锋中取胜。 （原文标题：希拉里·克林顿医改失败启示录（上））
