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医保博弈“大小结合”策略管理

时间:2020-09-13 08:33:01

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医保博弈“大小结合”策略管理

誉方医管首席咨询师:秦永方

随着各地医保局的成立,城镇职工医疗保险、居民医疗保险、新农合“三保合一”,统筹层级越来越高,面对人口老龄化加速医疗消费需求提高,医院对医保收入的驱动型,医保基金有限性与医疗需求及供给无限性的矛盾日益突出和尖锐,各方博弈力量,对医保基金管理提出较大挑战。11月14日央视焦点访谈节目曝光沈阳市两所民营医院欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为,对医保管理提出较大的压力。

1、医保相关利益方“博弈”及诉求

医保涉及到各级地方政府财政部门和税务部门及主管部门,医疗服务提供方、医药公司及药店、参保群众等,各方利益诉求不同,逆向选择的“博弈”成本较高。

(1)医保统筹层次越来越高监管压力越来越大

医保资金按照大数据法则,从县级筹集到市一级或省一级,按照大数据法则,医保基金抵抗风险诉求越来越高,提高统筹层次,可以发挥医保战略性购买作用,对于挤压药品及耗材虚高定价空间具有重要作用,但是带来的是监管成本越来越高,面对的管理压力越来越大。

(2)县级政府管理的积极性如何保证

地方各级政府建立全民医保制度,主要诉求是“保民生”,围绕“以人民健康为中心”,解决老百姓“看病难、看病贵”,没有全民的健康就不可能实现小康。各级政府投入财政资金支持建立了全民医保制度,在目前财政分灶吃饭的体制下,作为县级财政为当地群众投资,都希望老百姓在当地就医,不很希望转诊到外就医,伴随着医保统筹层级的提高,作为地方政府不仅管理医保的积极性下降,还会希望本地医疗机构更多的使用医保基金,服务于当地老百姓,从而引发医保基金更加紧张。

(3)医疗机构增收驱动如何监控

作为医疗服务提供方,希望提供更多的医疗服务,才能获得合理的收入,维持医院经济的正常运转。医院统筹层次越高,医院增收驱动越强烈,都会争抢分食医保基金,甚至不顾成本增加收入突破医保总额,因为都担心不突破定额,医院医保份额下年会缩小,对医保基金管理提出的挑战压力较大。

(4)药品供应商多卖药咋管控

医药公司、药店、网络药房等药品供应商,希望多卖药多赚钱,由于医保对个人医保帐户资金的使用监管不严,把药品销售提供变成了日用百货,甚至套现等,偏离了医保个人基金账户设置的目的作用。

(5)人民群众医疗保健需求升级

人民群众有了医疗 保证,伴随着人口老龄化,以及经济收入提高,希望更多的使用医疗服务,特别是个人医保医疗费用自费比例降低,更加刺激了医疗消费需求,对医保基金的有限性带来更大的冲击。

2、医保 “大小结合”管理

医保基金管理看起来是数据,其实更多的实际,与西方发达国家环境条件所不同,面对中国国情,绝对不能照抄照搬,需要化大为小,大小结合,探索符合国情的医保基金管理制度。

(1)宏观政策制定集中度越高越好

医保宏观政策,包括医保筹资政策、医保报销政策、医保目录政策、转诊政策、个人医保基金使用管理政策、异地报销结算政策等,需要国家医保局统一制定,集中度越高越高。

(2)战略性购买药材集中度越广越好

医保用药及耗材,需要发挥医保部门战略性购买作用,通过提高集采量,换来价格的下降,采购的集中度越广越好,增加采购量谈判能力更强,抗癌药及“4+7”集采,药材价格下降空间就大,可以大大节约医保支付药材的成本。

(3)医保支付结算价格越统一越好

由于各地方消费水平、物价指数不一样,按照目前的省级统一制定医疗服务价格,分为三级、二级、一级,医院级别不同,治疗同样的病价格不同,导致医院驱动达标上等升级,更加推动了医疗费用上升,医保需求按照及单病种,同病同价统一支付,限制医院扩张驱动,将会更加引发医保资金紧张。

(4)医保基金筹措县级最好

医保基金筹措,不是层级越高越好,还是县级主导为好,通过充分调动县级政府筹措医保基金的积极性,虽然未来医保基金通过税务部门征收,有可能引发参保率下降,因为往往不参保的属于贫困人口,需要借助基层政府部门的力量。

(5)医保基金使用监督层级基层最好

医保基金使用监督,需要充分发挥各级党组织、人大、政协、社区及参保单位力量,既可以体现对人民群众的人为关怀,也可以体现党对人民群众的温暖。否则,医保部门的力量,面对利益相关方的博弈,很难实现全面的监管。

总之,医保基金管理面对的环境的变化,资金的有限性与保民生任务艰巨,不仅需要借鉴国际管理经验,更需要结合中国国情,探索具有中国特色的 大小结合“医保管理之路才是真。

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