为落实《关于做好新型冠状病毒肺炎出院患者跟踪随访工作的通知》(国卫办医函〔〕142号)要求，做好健康档案的建档和管理工作，经研究决定，启用分级诊疗惠民服务平台、家庭医生签约服务平台开展新冠肺炎出院患者跟踪随访相关工作。有关事项通知如下：
一、平台功能介绍
(一)分级诊疗惠民服务平台
为省内定点医院、康复医疗机构、基层医疗机构在内的各级医疗机构提供双向转诊、在线问诊、慢病管理及康复护理等服务功能，实现以患者为中心的全病程管理。
(二)家庭医生签约服务平台
为各基层医疗机构提供家庭医生签约、出院患者健康档案管理、定期健康评估和健康指导并可智能形成健康指导方案与评估报告、患者自我健康管理等服务功能。
(三)可移动智能健康数据监测采集报送一体机
与分级诊疗惠民平台、家庭医生签约平台联通，利用互联网、物联网及云技术，远程采集、报送出院患者体温、血氧、血压、血糖等监测数据，可有效降低交叉感染风险，健康数据自动上传，避免二次录入，减轻基层工作负担。
二、平台实施环境
(一)平台地址
(二)部署要求
平台支持PC端、移动端多终端操作。
(三)网络要求
单点不小于5Mps的互联网接入带宽；可以选择4G或5G无线网络接入。
(四)终端要求
笔记本电脑：配置摄像头、麦克风和扩音器等音视频设备，能够接入互联网。
台式电脑：配置摄像头、麦克风、扩音器和显示器等设备，能够接入互联网。
移动终端(安卓)：兼容Android 10以上或更高版本。
移动终端(IOS)：兼容IOS 8以上或更高版本。
三、平台工作流程
定点医院：共享病历资料(含复诊计划、康复指导处方)，预约第一次复诊时间。
康复医疗机构：在定点医院提供的病历资料基础上，完善康复阶段病历资料，实现病历连续续写，与基层医疗机构共享病历资料(包括康复治疗阶段肺功能损害评估、呼吸康复计划、复诊计划与康复指导处方)。
基层医疗机构、家庭医生：根据定点医院、康复医疗机构的病历资料建立居民电子健康档案；根据定点医院、康复医疗机构给出的复诊计划与康复指导处方做好出院患者跟踪随访(包括健康状况监测、审核健康报告、健康康复指导服务、提醒出院患者按复诊计划复诊等)。
患者本人：根据基层医疗机构、家庭医生指导做好个人健康自我监测、健康申报，落实居家隔离保护措施，定期与家庭医生沟通、咨询、报送康复情况。
四、其他工作要求
(一)各市卫生健康委指定一名具体工作人员，定期登录平台，及时掌握区域内出院患者的康复情况及基层跟踪随访工作的开展情况，做到督导到位，措施到位，责任到人。
(二)各基层医疗机构要安排专人负责出院患者健康数据的收集、整理、填报等工作。移动智能健康数据监测采集报送一体机由东软熙康健康科技有限公司免费提供给担负新冠肺炎出院患者跟踪随访工作的基层医疗机构、家庭医生团队使用，按出院患者数量申领，每位出院患者配备一台。请安排专人做好一体机的发放与回收管理。
辽宁省卫生健康委员会
2月27日
关于利用分级诊疗惠民服务平台 家庭医生签约服务平台做好新冠肺炎出院患者跟踪随访的通知
