-07-10原创： 医学之声
1例ERCP术后“非典型”消化道出血诊治体会。
病例：
患者，男，68岁，于4月6日因“右上腹胀痛伴全身皮肤黄染一周” 入院。
一周前，患者无明显诱因下出现右上腹疼痛，阵发性，进食后加重；伴全身皮肤及巩膜黄染，皮肤剧烈瘙痒，曾于当地医院予以抗炎、保肝、解痉等对症治疗后，无明显好转，遂就诊于我院。
既往史：
前曾行胆囊切除史；
1年前腹部B超:胆总管结石。
辅助检查：
04.07 血常规：WBC 14.3*10^9/L；N% 91.3%；HGB 106g/l；肝功能：总胆红素 334.79mmol/l; 直接胆红素 227.45mmol/l；ALT 87U/L；AST 43U/L
B超示：胆总管内径3.0 CM，胆总管多发结石，肝右叶胆管多发结石；
初步诊断：
重症化脓性胆管炎
胆总管结石
阻塞性黄疸
处理:
急诊ERCP治疗 ENBD引流
第一次ERCP(ERC+EST+ENBD）(.4.7)
术中未取石，仅置入鼻胆引流管以减轻黄疸、降低胆管压力，拟于.04.14行ERCP取石术；
病情变化1：
5天后（.4.12），病人突然出现呕血、黑便,量共计约500ML。
血常规:WBC10.2*10^9/L，HGB↓106g/l→88g/l
出血原因？
贲门撕裂OR乳头切口迟发性出血
于4月12行急诊十二指肠镜，术中给予内镜下金属钛夹止血治疗。
病情变化2：
4月21日下午,患者诉腹痛、腹胀；查体：剑突下压痛（+），肠鸣音活跃。胃肠减压：引流出大量暗红色液体（>200ML），引流后患者腹胀缓解。
急查血常规：WBC16*10^9
是否再次溃疡出血可能?
于4月21日行急诊胃镜检查提示：
胃腔内大量暗红色血性液体及血凝块，十二指肠球部可见一0.6*0.6cm大小的溃疡，上附白胎，无出血；换用十二指肠镜提示：十二指肠乳头周边大量血凝块，吸引后可见活动性出血自胆道溢出；以取石网篮及取石球囊清理胆总管及左肝管，取出大量血凝块及碎石；以去甲肾上腺素冲洗乳头及胆道后，胆总管无活动性出血；
病情变化3：
4月22日血生化：直接胆红素120.3mmol/l；总胆红素92.0mmol/l；
4.25血生化：直接胆红素160.1mmol/l；总胆红素117.4mmol；
引流管引流液体未见异常；
于4月25日行ERCP取石术；
转归：
第四次ERCP术后，患者未再发生出血、腹痛、黄疸、发热等症状。
监测血常规、肝功能、胰腺功能等各项指标无明显异常，于.5.5出院.
胆道出血概况：
胆道出血是由损伤、感染等原因导致肝内外血管 (肝动脉、门静脉、肝静脉) 与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠而发生的消化道出血。最早由 Glisson 在 1654 年描述。1948 年 Sandblom 描述外伤后血液从总胆管流出，并命名为外伤性血胆症。
在上消化道出血病因中排第三或第四位，次于胃十二指肠溃疡、门脉高压、急性胃粘膜糜烂。原因不名的消化道出血病例中，2-5%出血是来自胆道
胆道出血病因：
胆道感染
28%
8%
85.9%（胆道蛔虫）
结石
9.9%
5％
损伤
47.5%
65％
9.3%
肿瘤
5.1%
7%
2.6%
血管病变
7.3%
9%
原因不明
1.9%
1%
2.2%
医源性创伤是胆道出血重要原因
出血部位：
胆管的任何部位
肝内胆管 50%
肝外胆管 25%
胆囊 25%
其中肝动脉分支多于门静脉分支
临床表现与出血量和出血速度有关：
胆道出血三联征
胆绞痛 70%
梗阻性黄疸 60%
上消化道出血 60%
胆囊肿大
失血性休克
其症状周期性复发 (5-14天)
胆道出血的诊治：
病史 ：胆道梗阻、胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后影像检查可明确胆道系统原发病变，对定位诊断帮助不大
胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血
经ERCP左右肝管分别置管
血管造影可检出90%病例，结合栓塞方法可用于治疗，是首选的诊断和治疗措施
放射性核素扫描的诊断作用有争议
治疗：非手术治疗/手术治疗
体会：
ERCP术后不明原因消化道出血，急诊内镜介入的时机与价值
最优化的胃镜时机仍存在一些争议，一般来说将上消化道出血胃镜的介入时机分为5个阶段：分别是出血后2-3h内，出血后6-8h内，出血后12h内，出血后12-24h内，出血后24-48h内；
研究表明对高危和低危患者的急诊内镜诊疗时机是有所区别的；对于高危患者,在12h内行急诊内镜后的临床获益明显.过早行急诊内镜会出现明显的氧饱和度降低.对低危患者早期胃镜检查并不重要.
所以应用危险评分系统预测急性上消化道出血患者的不良预后及临床干预需求，可以更有效的进行个体化治疗和早期干预，以降低高危患者死亡率；
如何判断消化道出血是否停止？
临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便隐血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便隐血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。
（1）反复呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。
（2）胃管抽出物有较多新鲜血。
（3）在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。
（4）血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。
（5）肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。
如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，隐血转阴，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。
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