日期: 5月
科室：内分泌科培训时间 .5.25，9时20分
主持人钟莉主任医师
培训地点：内分泌科医生办公室
参加人员：王敏副主任医师、曾正洪副主任医师、应纪祥副主任医师、周虹副主任医师、冯婷婷主治医师、薛思敏主治医师、田源主治医师,张京建(全科医生培训学员)
病例摘要：
主管医师王敏副主任医师发言记录：
患者于7年前无明显诱因下,开始逐渐出现口干、多饮、多尿、体重下降,每日饮水量约500-3000ml左右，体重逐渐减轻10kg，患者来我科住院，发现血糖升高，诊断‘’2型糖尿病”,长期使用“甘舒霖早晚餐1小时前，阿卡波糖50mg bid"治疗,血糖未正规监测。近3年,患者渐出现手足麻木、针刺感,未诊治。多次于我院住院治疗,1+年前曾因血糖高在我科住院,诊断为: 2型糖尿病伴多个并发症:糖尿病性周围血管病变糖尿病性周围神经病变;高血压2级,极高危;脑动脉供血不足；电解质紊乱;颈动脉粥样硬化;左肾结石等。出院后使用“二甲双胍1g bid、阿卡波糖50mg tid、罗格列酮4Amg qd控制血糖,硝苯地平缓释片10mg bid降压"治疗。半年前,因多次自测餐后指血糖"Hi" ,遂至我科住院,调整治疗方案为硝苯地平缓释片10mg 1天2次;盐酸二甲双胍片0.5g 1天3次:格列美脲片2mg 1天2次”治疗至今。平素监测空腹血糖6-7mmo/ 1,餐后2小时11-12mmol/L。近1月,患者因半夜出现饥饿感遂大量进食,多次空腹血糖在15mmol/L左右，8小时前患者自觉四肢乏力、心悸,无恶心、呕吐、畏寒、发热、胸痛等症状。5小时前到我院急诊科诊治,查空腹指尖血糖high,脑那肽39pg/ml,生化:尿素8.23mmol/1,肌酐123umol/1,血钠121.32mmol/1,氯87.9mmo/1,血气分析:PH 7.396实际碳酸氢根22.40mol/1,标准碳酸氢根23. 30mo/1,细胞外剩余碱-2.60mmol/L,全血剩余碱-1. 30mmo/1,心肌酶谱基本正常。CT:脑萎缩,脑白质脱髓鞘病变,慢阻肺征象,心脏未见增大,双肾结石,肝左外叶结节,直径约1. 1cm。急诊科以"2型糖尿病”收入我科住院治疗。3年前,患者检查发现血压升高,最高达到160/110mmhg,前服用降压药硝苯地平缓释片10mg bid。入院查体:患者神清,吐词欠清,急诊平车送入病房,合作,体型偏胖,皮肤巩膜无黄染,急性病容,问答不切题,阵阵烦躁。全身浅表淋巴结未打及肿大。口舌干燥,双肺呼吸音清晰,无明显干湿性罗音。心界不大,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未扪及,全腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，肠鸣常,肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形,双下肢胫前皮肤菲薄,未!明显褐色色素沉着,双足背动脉搏动稍减弱，双足趾间肌容积正双足触觉轻度诚退,双下肢无水肿,四肢肌力5级,肌张力对生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查示:心脏彩超:心
态结构超声未见明显异常,左室收缩功能测值正常,舒张功能降低。颈动脉彩超:双侧颈总动脉内中膜增厚,双侧颈总动脉分叉处粥样硬化斑;甲状腺彩超:甲状腺实质回声不均匀。腹部彩超:脂肪肝,肝囊肿;左肾囊肿。尿微量白蛋白/肌酐: 109.59 (ng/g),甲胎蛋白定量2.3 (ng/ml),癌胚抗原定量6.20 (ng/ml) t ,铁蛋白527 (ng/ml) ↑降钙素原: 0.13 (ng/ml) 生化:尿酸165.00 (umol/L) ,钙2. 17 (mmol/),尿素5.45 mmol/), B2微球蛋白3.34(mg/L) t ,钾3.57(mmo/),二氧化
碳20.60(mmol/L) ↑,视黄醇结合蛋白18.00 (mg/L) ↑,空腹血糖14.69 (mmol/L) ;尿液一般检查:葡萄糖3+;全血细胞计数+超敏CRP:红细胞数目4. 02(10"12/L) ↓ ,血红蛋白118.00 (g/L)↓,红细胞压积36. 10(%) ↓,白细胞数目11.43 (10'9/L) ↑，超敏C-反应蛋白(hs-crp) 27.67 (mg/L) ↑,中性粒细胞数目7.93(109/L);入院急查尿液一般检查:蛋白1+,葡萄糖2+,红细胞1+;生化:尿素7.75(mmol/L) ↑ ,钾2. 98 (mol/L) ↓,磷0.53 (mmol/L) ↓ , B2微球蛋白4. 18(mg/L) ↑ ,胱抑素C 1.27 (mg/L) ↑ ,空腹血糖30. 53 (mmol/L) ,钠132. 65 (mmol/2)↓;糖化血红蛋白测定: 18.50 (%) ↑;全血细胞计数+超敏CRP:白细胞数目13. 17 (109L) ↑，中性粒细胞数目10.53 (10°9/L) ↑，超敏C-反应蛋白(hs-crp) 22.27 (mg/L) ↑，中性粒细胞百分比79.90(4) ↑，,外送ICA-IgG阴性, IAA-IgG阴性, GAD1. 70U/ml,IA-2Ab 0. 47U/ml 0. 47U/ml,胰岛功能检查回报:胰岛功能(0h) :空腹血糖8. 18 (mmol/L) ↑，空腹C肽0.57 (nmo1/1),空腹INS胰岛素27.96 (uU/ml) ↑，胰岛功能(1h) : 1小时INS胰岛素37.87 (u/ml) , 1小时C肽1.06 (nmo1/),一小时血糖19.96(mmo/L);胰岛功能(2h) : 2小时INS胰岛素35.97 (uU/ml), 2小时C肽1.20(mmo/1),两小时血糖22. 79 (mmol/L); -05-11胰岛功能(3h): 3小时INS胰岛素35.88 (u/ml), 3小时C肽1.29(nmol/),三小时血糖22.51 (mmol/),因患者既往査胰岛功能示高胰岛素血症,空腹胰岛素水平达378.40u/ml, 2小时胰岛素水平达389.60u/ml。请讨论确定诊治方案。
参加者发言记录:
张京建(全科医生培训学员)发言记录:患者发现血糖高7年,平素监测空腹血糖6-7mmol/1,餐后2小时11-12mmol/1。近1月,患者因半夜出现饥饿感遂大量进食,多次空腹血糖在15mmol/左右8小时前患者自觉四肢乏力、心悸,无恶心、呕吐、畏寒、发热、胸痛等症状。5小时前到我院急诊科诊治。查空腹指尖血糖high,是本病例发病特点。诊断2型糖尿病。首先胰岛素降糖0.9%氯化钠补液,需考虑胰岛素功能分泌与作用水平的因素的变化。监测血糖变化规律。正确认识饥饿感饮食进食调节教育。
应纪祥副主任医师:患者本次入院查空腹指尖血糖high生化:尿素8.23mmol/1,肌酐123umol/ ,血钠121.32mmo0/1,氯87.9mmo /1,血气分析:PH 7.396实际碳酸氢根22.40mmo/1,标准碳酸氢根23.30mmo1/1,细胞外剩余碱-2. 60mmol/1,全血剩余碱-1. 30mmol/1,根据电解质、肾功、血气分析及尿常规结果,可除外糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗状态,入院后经积极补液、补充热量、维持水盐电解质平衡,胰岛素控制血糖后,病情逐日改善,血糖逐渐稳定,查胰岛功能无明显高胰岛素血症,外送查ICA-IgG阴性, IAA-IgG阴性, GAD1.70U/ml, IA-2Ab 0.47UV/ml 0.470/ml,目前不支持胰岛素自身免疫综合征。因患者病程长，胰岛素用量大,不宜使用口服降糖药,可予以胰岛素联合口服降糖药控制血糖。
周虹副主任医师:患者既往查胰岛功能示高胰岛素血症,空腹胰岛素水平达378. 40u/ml, 2小时胰岛素水平达389.60/ml,本次胰岛功能检查无明显高胰岛素血症,考虑既往曾发生胰岛素自身免疫综合征,该病常由于使用外源性胰岛素,导致形成免疫复合物,逐渐积累,一旦崩解胰岛素大量释放可导致严重低血糖,因当时条件受限,未能查胰岛素抗体予以证实，当时患者出院后未再使用胰岛素,而改用口服降糖药控制血糖,自身免疫逐渐缓解,本次查抗体均为阴性,且胰岛素升高不明显,因患者每人使用胰岛素量大于60u,且胰岛功能较差,同意使用胰岛素联合口服降糖药控制血糖。
主持人的总结意见：患者目前诊断: 1.2型糖尿病性周围神经病2.2型糖尿病性周围血管病变3、高血压病2级(极高危) 4.电解质代谢紊乱5.肾功能不全6.肝结节性质待查7.脑萎缩8.慢性阻塞性肺疾病9.肾结石10.肺部感染。下一步诊疗计划：胰岛素联合二甲双胍、卡格列净控制血糖。患者目前诊断明确,治疗有效,抗生素使用疗程足够后安排出院。
记录者签名：张京建
