对疾病病机的认识
强直性脊柱炎在古医籍中虽无此名, 但相关记载却不少, 如《黄帝内经·生气通天论》中说:“阳气者……开阖不得, 寒气从之, 乃生大偻。”《证治准绳》中说:“若因伤于寒湿, 流注经络, 结滞骨节, 气血不和, 而致腰胯脊疼痛。”《医学衷中参西录》说:“凡人之腰痛, 皆脊梁处作痛, 此实督脉主之。……肾虚者 , 其督脉必虚, 是以腰疼。”焦树德教授则根据其临床表现具有腰骶及脊柱外关节疼痛, 并导致脊柱强直的特点, 冠之以“大尪”。大尪究其意, 指病情深重, 脊柱弯曲、背俯, 令人 羸失去生活能力的疾病而言。
焦老认为“AS(大尪)的病因病机特点是肾、督不足为先, 风寒湿邪深侵入肾、督, 造成骨损、筋挛、腰脊僵痛, 导致形体尪羸。”换言之, 没有肾、督不足, 没有寒湿深侵入肾、督伤骨, 就形不成大尪。临床病人多因先天禀赋不足或后天失养, 遗精滑精, 房室过度, 劳累过极, 产后失血, 月经过多等而致肾、督正气不足, 正不胜邪, 风寒湿三邪深侵肾、督。
督脉督一身之阳, 受邪, 则阳气不得开阖失于布化。寒邪深侵, 肾生髓主骨, 主腰膝和二阴, 肾受邪则髓不能满, 骨失淖泽, 而致骨损。肝肾同源, 母病及子, 肝木失养, 则血海不足, 冲任失调, 筋骨失养, 痹而不已致筋挛。肾督两虚, 脊背腰胯之阳气失于布化 , 阴精失于营荣, 寒则凝涩而致腰脊疼痛;督阳失布 , 气血不化而致脊柱僵曲废用, 形成大尪之疾。
病程中由于人的体质有阳性、阴性之不同, 再兼地域、气候、生活、饮食、年龄、受寒轻重等因素的影响, 导致寒湿贼风、痰浊瘀血互为交结, 凝聚不散, 经络闭阻, 气血不行, 又加重病情发展。
立法特点
AS 患者病情虽错综复杂, 但肾虚督寒是根本的病因病机, 故而创下“补肾强督”的治疗大法, 辅以祛寒化湿、通活血脉、强壮筋骨。肝肾同源, 补肾亦可养肝荣筋, 强督助阳, 则诸阳得以开阖布化, 加之祛寒化湿疏风, 促风寒湿三邪温化外出。
焦老说:“此病乃寒湿深侵入肾、督, 伤骨、致骨质损伤, 且病程缠绵, 日久气血耗伤, 脉络瘀阻, 则不通则痛。”故补肾强督的同时, 不忘强壮筋骨, 通活血脉, 一来通活血脉, 可祛瘀生新, 通活经络。二来补肾强督与强壮筋骨相结合, 可增强正气, 恢复体力, 以提高自身抗病力和恢复劳动能力, 从而使肾督两旺, 精血足, 则筋骨关节肌肉得以淖泽荣养, 使已失去功能的肢体、关节逐渐恢复。
如有邪郁化热者, 可加入苦以坚肾, 化湿清热之品;痹阻肢节者, 可适加疏风散寒、通利关节、活血通络之品;邪入肝肺者, 可加调肝理肺之品。另外, 应时时注意, 调护脾胃, 以固后天之本。此即抓住了主要病机, 立补肾强督之法, 治病求其本, 故临证中每每效验。
抓住症候，辨证施治
AS 患者临床表现出来的证候千变万化, 但万变不离其宗, 治疗 AS 时, 焦老抓住“ 肾虚督寒”这一主要病因病机,将补肾强督中药治疗贯穿于病程的始终, 并随证施法,药随证变。对服用激素及柳氮磺胺吡啶的患者, 主张中药治疗使症状缓解, 病情稳定后, 逐步撤减至不用。经治不少患者, 各项化验指标明显好转, 提高了病人生活质量。
由于肾虚督寒之病机贯穿于病程的始终, 症见:腰胯疼痛, 喜暖畏寒, 腰腿酸软或疼痛, 腰部转摇、俯仰受限, 遇寒加重, 得热则舒, 或兼男子阴囊寒冷, 女子白带寒滑, 舌苔薄白或白厚, 脉多沉弦细尺脉弱小。
焦老施以补肾强督治之法,以桂枝芍药知母汤为基础,结合自己多年的临床经验,筛选药物,组补肾强督治尪方, 方中骨碎补、补骨脂、熟地、补肾阳暖丹田, 填精补血壮筋骨, 川断、杜仲补肾壮腰强筋骨, 川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血, 金狗脊、鹿角镑补督脉养精血, 桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术温通阳气, 散寒除湿, 化瘀壮腰膝, 羌独活、防风祛督脉之风, 川牛膝兼能引药入肾。以上诸药组成主方, 在此方基础上审因论治, 随证加减用药。
因体质属阳盛, 寒邪久郁从阳化热或原为肾虚督寒,经服用温补肾督、辛热祛寒之中药, 阳气骤旺, 寒邪从阳化热, 或近阶段又受热邪, 而转化为邪郁化热证, 可见:腰胯疼痛, 性情暴躁, 五心烦热, 腰腿乏力, 腰脊僵困, 下午低热喜凉爽, 大便干, 舌苔薄黄或少津口燥, 脉沉弦细数或数大有力。焦老施以补肾强督清化法, 在补肾强督治汤基础上, 将熟地、桂枝、制附片、干姜、炙麻黄、鹿角镑、金狗脊等温热之品用量减少, 加入黄柏、生地、桑枝、青蒿等苦以坚肾、活络清疏之品。
如风气盛者, 可见除腰脊尻疼痛外, 并兼见多关节肿痛, 游走串痛, 痛处怕风, 女子或兼有痛经、乳少等症, 但邪气久郁化热或从阳化热者, 则痛处不怕寒反喜凉爽, 不化热者舌苔多白, 脉多沉弦, 化热者, 脉象可兼数, 舌苔可见薄黄或黄, 焦老施以补肾强督利节法, 根据化热与否,分别在上两方的基础上, 加以松节、青海风藤、伸筋草等防风散寒、通利关节之品, 如邪及肝肺, 可见脊背僵痛, 胸部憋闷,两肋隐痛, 生气时症状加重, 舌苔白, 脉弦急。焦老施以补肾强督调肝法, 在补肾强督治尪方的基础上, 加入白蒺藜、枳壳、苏梗等调肝理肺之品。
典型案例
葛某, 男, 26岁, 2001/12/ 19日初诊
主诉:腰骶部疼痛伴僵硬 1 年余, 加重1 月。
病史:1 年余前, 患者自感腰骶部疼痛, 畏寒喜暖, 伴晨僵, 在当地医院查 ESR:60mm/h, CRP:9.1mg/dl, 抗“O”正常, HLA—B27(+), 骶髂关节 CT 示:符合强直性脊柱炎改变。予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1 月前, 因天气转寒, 感症状加重 , 遂来就诊, 来诊时:患者腰骶部疼痛, 痛连颈项, 腰直僵硬呈板状, 弯腰、后仰均受限, 喜暖怕凉, 畏寒肢冷, 四肢乏力, 面色无华, 舌淡苔白,脉沉细弦。
临床诊断:大尪(肾虚督寒证)。治法:补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。
处方:骨碎补 18g, 补骨脂 12g, 川牛膝 10g, 泽兰 15g,川断 18g, 炒杜仲20g, 桂枝 12g , 赤白芍各 12g, 知母 15g, 金狗脊 35g, 地鳖虫 9g , 鹿角镑 6g , 防风 12g, 炙麻黄 6g , 干姜9g , 制附片 12g, 羌独活各 12g, 透骨草 15g, 自然铜(先煎)6g , 焦神曲 10g, 白僵蚕 12g, 伸筋草 30g。
二诊:服药 12 剂后, 患者欣喜来报, 诉病情好转八成,能从事一般家务活动, 舌淡苔白, 脉沉细略弦, 尺脉弱, 仍守上方加减。
处方:骨碎补 20g, 补骨脂 12g, 川牛膝 10g, 泽兰 15g,川断 20g, 炒杜仲25g, 潼蒺藜 12g , 桂枝 15g , 赤白芍各 12g,知母 15g, 金狗脊 40g, 地鳖虫 9g, 鹿角镑 9g, 防风 12g, 炙麻黄6g, 干姜 10g, 制附片 12g, 羌独活各 12g, 透骨草 15g, 自然铜(先煎)6g , 焦神曲 10g, 白僵蚕 12g, 伸筋草 30g。
三诊:服药 30剂后 , 患者诉腰骶部疼痛基本消失, 能前弯侧弯, 后仰自如, 四肢有力, 连续行走 1 公里而不感觉累, 舌苔厚白, 脉沉滑细略数。效不更方, 加苍术 12g, 炒黄柏 10g 二味。
四诊:服药 30剂后, 患者腰骶部未再疼痛, 活动自如,时有腰部微酸略痛, 已恢复农业劳动, 以上方 3 剂共为细末, 每服 3g, 每日 2～ 3 次, 温开水送服, 以巩固治疗。
虽然AS患者临床证候错综复杂, 病机易变, 焦老抓住肾虚督寒之主要病因病机, 随证施治, 药随证变, 圆机活法, 做到“观其脉证, 知犯何逆 , 随证治之。”其治疗原则深寓于“治病求本, 急则治标, 标本兼顾”的治法中, 故临证时每每得心应手, 效如桴鼓。
