作者：姜向坤
单位：南方医科大学附属深圳妇幼保健院，广东深圳5l8028
刘敏如教授妇科学术思想及临床经验拾零【转摘】
刘敏如教授是全国着名中医妇科专家，名老中医，从事医、教、研工作近50年，临床经验丰富。在笔者攻读博士学位期间，有幸连续1年多时间，朝夕跟随导师临床，涉及妇、内、儿等科，深得她耳提面命，现将其部分妇科学术思想及临床经验简介如下。
l发展理论，指导临床
导师常言发展中医，必须在中医理论指导的指导下。结合现代科技知识和观念，发展理论，规范病证，进而提出治法，组成有效方药，开展实验和临床试验验证理论的科学性。其基本点在于用中医基础理论指导临床选方用药，以医统药，不能废医存药，以药统医，科研不能轻医重药，用药理指导临床处方，出现中药西药化的倾向。
导师治学严谨，重视中医基础理论，师古不泥古，同时借鉴现代医学发展中医理论。她创先系统整理了经、带、胎、产、乳中医生理观，进而寻求其科学依据，提出了“月经周期调节机理中医观”的研究方向，指导博士生进行了月经周期气血变化的实验研究，通过多项指标的同步检测，获得了月经周期气血变化呈月节律、月波动现象的结果，在此基础上，又对黄体功能不健患者进行月节律观察，发现患者未出现月节律现象，当采用补肾填精法治愈后，即呈现出月节律变化；此实验研究亦初步印证了她提出的“痛经发病与经期气血变化波动有关，故疼痛随月经周期发生”的见解，发展了“不通则痛”的认识。又如通过实验论证了产后“多虚多瘀”传统生理观的科学性，为研制提高产褥生理复旧的新药———“产泰”奠定了基础，体现了应用基础研究的意义和价值。在崩漏病的研究中，提出了“气血同病、多脏受累、因果相干、最终导致气阴双亏”的见解，主张气阴双补贯穿崩漏的始终，由此组成益宫止血经验方进行新药开发研究。导师近十余年来，提出了“补肾中药对女性生殖轴影响”的研究方向，，指导各届博士研究生进行了一系列研究。如“填补肾精促卵泡发育与排卵的研究”、“更年期综合征流行病学调查和临床研究”、“填补肾精调整更年期卵巢功能的研究”、“黄体功能不健的中医学病机研究”、“补肾中药对雌性更年期大鼠生殖功能轴调控的实验研究”、“补肾中药复方对雌性去势大鼠大脑皮质和海马区神经细胞的影响”、“补肾复方对去势雌性大鼠骨影响的实验研究”，获得了初步结论：补肾复方能从不同侧面对生殖轴有明显的影响，对下丘脑一垂体一卵巢轴失调所致的月经失调、不孕、更年期综合征有效，主要表现在促进卵泡发育、排卵、促进黄体形成、调整卵巢功能、提高大脑皮质海马区尼氏小体的活力、降低骨转换，提高骨密度，调整更年期妇女机体失调状态的作用，基本证实了补肾中药对生殖轴的影响，首先提出了“补肾气疗法”，结果初步表明补肾气疗法属非激素调节，但取得激素调节的某些相似疗效，其研究成果在中医妇科领域中卓具先进性和创新性。
2衷中参西，辨证辨病
导师具有雄厚的中医理论与实践，亦不乏西医的理论与技能。中医与西医是两个截然不同的理论体系和思维模式，但二者又密切相关，导师临床上将传统的中医诊察与现代检验手段相结合，临床实践与实验研究相结合，现代生理病理与中医病因病机相结合，将中医辨证与西医辨病有机结合起来，认识疾病的特异性，掌握其发生、发展、转归的特殊规律，把握疾病的重点和关键，加强治疗的针对性，既有助于治疗无症可辨的疾病，又避免了单纯辨证的局限性。临床上立足在辨病基础上，以中医理论为指导，充分发挥中医辨证论治的特点，灵活运用。但是注意防止两种错误倾向：一是离开中医理论，放弃中医辨证施治，用中药药理去对应病症，不讲求立法组方，机械地按照药理组成中药方剂。二是只局限外在宏观辨证，不利用现代研究成果。如治疗女性不孕症，临床上很多患者无证可辨，导师多寻求西医学病因病理，分为内分泌因素、输卵管因素、子宫因素、免疫因素等针对性治疗。西医的内分泌因素，多为下丘脑—垂体—卵巢—生殖轴功能失调，中医责之于脑—肾—天癸—胞宫轴失调，其最基本的病机是肾气虚，强调补肾气以资天癸，养精血以调冲任，组方用药多用淫羊藿、黄精、紫河车等。多囊卵巢综合征患者在补肾的基础上，重用活血化瘀之莪术、王不留行、水蛭及化痰软坚散结之海藻、昆布、橘核、夏枯草、炙远志、薏苡仁等。输卵管因素多与输卵管慢性炎症有关，临床辨证多为气滞血瘀夹湿热，多采用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿之法。无论何种原因导致的不孕，根据“肾主生殖”的理论，导师认为本病的基本病机是肾虚，故补肾贯穿于不孕症的治疗始终。至于补肾阴阳的侧重，应视病人证侯寒热偏颇而定，根据阴阳互根的原则，阴中求阳，阳中求阴。
3妇科特色，择期论治
妇女月经的—个重要特点是月经周期中阴阳气血发生规律性变化，表现为胞宫藏泻有度，月经规律。若阴阳气血变化失去正常的规律，就会导致月经病的发生。因此，导师强调调经当根据月经周期不同阶段的阴阳气血变化特点而选择用药，达到因势利导、顺水推舟的作用，有助于恢复正常的周期。因“经水出诸肾”，补肾法贯穿于调经始终，此乃调经之常，而择时用药则为调经之变。卵泡期，血海空虚，阴阳气血不足，当平补肾阴肾阳为主，方选归肾丸加减，促进卵泡发育；经间期，是阴阳转化，排出卵子的关键时期，在平补肾阴肾阳的基础上，加以活血化瘀之品，促进阴阳转化。以利卵子排出，如王不留行、皂角刺、急性子等；黄体期，阴阳气血俱盛，为孕卵着床做准备，当补肾健脾，填补肾精，常用寿胎丸合四君子加淫羊藿、肉苁蓉、黄精、熟地等有利于健黄体，改善子宫内膜，提高孕育的成功率，但不可轻投活血化瘀药物，以免误伤早期胎元；月经期：血室正开，经血以排出为畅，当活血化瘀，因势利导，方选桃红四物汤，加鸡血藤、牡丹皮等。除月经病以外，治疗妇科其他疾病也要顺应月经周期阴阳气血变化。如治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症，平时均以活血化瘀，软坚散结为主以治本，除了选用破血行气之力较强的莪术、三棱、王不留行、皂角刺、三七、益母草以外，常常加活血之力强的动物类药，如水蛭、土元、鳖甲等；软坚散结常用夏枯草、牡蛎等，以期达到消散瘕积的目的；经期当因势利导，活血化瘀，促进瘀血排出。但子宫肌瘤同时要防止“瘀血内停，血溢脉外”所致的出血量多、经期延长。一般嘱患者经期第l天来诊，如果量不多，可以适当采用和缓的活血化瘀、因势利导的方药，如桃红四物汤，经行第4天开始用固摄止血药，少佐活血止血药；如果经行第l一2天即量多如涌，当以固摄止血为主，辅以化瘀止血，以减少血量。固摄止血多选用益官止血方，缩短经期，减少经量；流血时间长者，常加五味消毒饮、土茯苓、贯众、败酱草、鱼腥草等清热解毒利湿，防止继发性感染。子宫内膜异位症者，以活血化瘀，温经止痛为主，常用乌药汤合少腹逐瘀汤加减，酌加合欢皮、灵芝、水牛角镇静安神，疼痛重者加水蛭、全蝎活血祛风止痛。
4钻研更年，持续不断
导师近年来主要指导研究生进行持续的更年期相关疾病的研究，从流行病学、动物实验、临床预试等方面进行系统研究，其研究成果卓具先进性和创新性。男女均有更年期，是人一生中的一个年龄阶段，即生殖能力开始减退至完全终止进入老年的渐进的生理过渡。导师精辟地指出，根据中医学的基本理论，无论男女在更午期，生理上均处于肾气渐衰，天癸将竭，精血渐亏的状态，表现为男子精少，女子绝经，此阶段阴阳易失平衡而出现以肾气虚为主症的诸证。肾是发动元阳、滋生元阴、蒸腾肾气的重要脏器，即肾是“阴阳之本，元气之根”，肾气资生的“夭癸”，是一种主司生长、发育、生殖的精微，“肾主生殖”与天癸密切相关。提出“补肾气疗法”来改善更年期机体肾气亏虚、天癸衰竭、冲任脉虚的生理匮乏状态，从而达到调整阴阳平衡。维持脏腑正常功能活动，预防和治疗与更年期相关的各种病证。指出选方用药男女应各有侧重：女子以阴为本，阴主藏，主守，其形在外，以阴柔之质为态，故女子重在不伤阴血，时当育阴，但“育阴当挟阳”；男予以阳为纲，阳主动、主泄，其形在外，以阳刚之气为表，故男子重在不伤阳气，时当扶阳，但“扶阳必配阴”。
临床与实验初步证实：“补肾气疗法”与西医的“激素替代疗法(HRT)”两者作用结果基本相同，而理论及作用机制却不尽相同。“HRT”是外源性的添加，很难针对不同个体动态提供合适的用量，因而有可能在一定程度上干扰了机体自身的调节功能，引起一系列副反应；补肾气疗法所选用的补肾复方无雌激素或植物雅激素成分，不同于外源性补充雌激素来达到治疗目的，其作用不完全是或不直接是对生殖轴产生影响，可能是通过调整机体整体功能，激发自身激素调节而发生效应的。“补肾气疗法”与“HRT”具有殊途同归的作用，“补肾气疗法”具有无激素副作用的优势和天然药物治疗的特色。导师主张时更年期综合征等疾病应充分我国自己的医药特色和优势，重视和发挥中医药防治更年期相关疾病的有效治法，但亦赞同不能因“HRT”的副反应而全盘否定，对于严重的更年期相关疾病，提倡用中西医结合的方法治疗，但是激素用量相对减低，用药时间缩短，病情控制后全采用中药治疗，说明导师尊重科学，不固步自封地客观态度。
导师治学严谨，医学理论宽厚，虽年已古稀，但是思维灵活，接受新知识快，时有创建。临床病种涉及内外妇儿等各科，疗效卓着，深感其临床功底深厚，思维灵活，医术精湛，特别是疑难病不乏治愈、显效案例，限于篇幅及本人水平，本文仅就导师部分妇科学术思想及临床经验做初步总结，有待于进一步深入学习、整理及总结，以飨读者。转自成都中医药大学学报
