医疗问题关系国计民生，长期以来受到政府、学界与民众的广泛关注，具有重要的战略与政策意义。在国家重视推进“基本公共服务均等化”的背景下，医疗资源的均衡配置及其相关的社会公平问题显得尤为重要。
《科技导报》第7期刊发了《医疗资源可达性与居民就医行为研究进展》一文，申悦等作者在文中对地理学和医疗卫生领域已有的医疗资源可达性和就医行为研究进行了梳理，构建了“空间-就医-健康”研究框架，以人文地理与城市规划的学科理论为基础，将行为主义、可达性模型、就医行为决策模型等方法论相结合，从微观个体的视角出发，试图探讨医疗资源可达性、就医行为、健康3者之间的关系，以期为后续研究提供参考。
随着社会经济发展水平的提高，人们对于医疗与健康服务的需求不断增加，医疗资源的供需结构性矛盾及其引发的“看病难”问题已成为医疗卫生事业发展需要解决的核心问题。因此，关注医疗资源配置与居民就医具有重要的战略与政策意义。医疗资源的空间分布与可达性是医学地理学的重要议题。医疗资源可达性可以理解为居民获得医疗资源的容易程度，对了解医疗资源现状、识别缺医区域和优化医疗资源空间布局具有重要意义。然而从空间视角出发的就医行为特征及其机理的研究还相对不足。与此同时，医疗卫生领域长期关注就医行为及其影响因素，但医疗卫生领域的就医行为研究空间视角相对较为缺乏。
所以，有必要对医疗资源与就医行为的相关研究进行梳理，对地理学、城市规划、医疗卫生领域的理论和方法论进行结合，构建一个将医疗资源、就医行为与健康相整合的研究框架。
01
医疗资源的可达性研究
可达性的内涵与测度方法
大多数的可达性研究从基于空间的角度出发，强调区位、距离与交通的便捷程度；也有一部分研究从基于人的角度出发，强调个体或群体可达的空间范围和可获得的机会。
随着可达性概念在各应用领域的扩展，其测度方法也呈现出多样性的特征，例如陈洁等将可达性的度量方法总结为距离法、累积机会法等。而针对不同的研究目的，常用的测度方法也有所不同，如在公共服务设施的可达性研究方面，常用的方法包括潜能模型法、两步移动搜寻法、基于矩阵的拓扑法、核密度法等。医疗资源可达性的测度医疗资源可达性最常采用的测度方法为两步移动搜寻算法和重力潜能模型法。两步移动搜寻算法及其扩展形式被广泛应用于医疗、教育、养老、绿地等公共服务设施可达性的研究中。但由于两步移动搜寻算法对于距离衰减的处理采用的是二分法，即在搜寻半径阈值范围内的可达性相同，而在搜寻半径范围之外则完全不可达，因此其距离阈值的设定不可避免地存在一定的主观性。潜能模型法在公共服务设施尤其是医疗设施的可达性研究中也有广泛应用。传统的潜能模型考虑了医疗设施的供给状况和距离衰减因素，但未能考虑作为需求方的居民对于有限医疗资源的竞争，以及不同等级医院的出行抗阻差异。因此学者在利用潜能模型进行公共服务设施可达性的研究时，通常对其改进，将人口规模因子纳入基本公式，形成了常用的改进潜能模型。在后续的应用研究中，也有学者结合中国的实际情况，将医疗设施等级纳入公式中进行考虑。医疗资源可达性研究的空间尺度
已有医疗资源可达性的实证研究在不同的空间尺度上展开。但较小的研究单元能更有效地反映可达性的空间差异。
因此，近年来随着数据可获得性的增加，开始有部分研究基于居住用地、居住区乃至建筑物尺度的数据开展研究。有研究关注城郊之间、城乡之间医疗资源可达性的差异，认为城市的医疗资源可达性好于郊区和乡村地区。还有部分研究关注城市内部不同的社区和住房类型，其中保障性住房公共交通可达性相对较差，建设年代偏后的保障性住房就医可达性较差。医疗资源可达性研究的群体维度
在基本公共服务均等化理念的引导下，结合问卷调查数据，将研究视角聚焦到人，尤其关注残疾人、老年人、流动人口等弱势群体的就医可达性问题。
例如李青芫聚焦老年人群体，对广州市老年人的交通出行方式特征和就医行为偏好进行分析，探究老年人就医需求与医院服务能力之间的匹配情况，研究老年人就医的时空可达性特征，从而识别缺医地区。
02
就医行为研究不同疾病、不同群体的就医行为特征
目前，公共卫生领域开展的就医行为研究中，在疾病类型方面，包括对慢性病、精神疾病、传染病、肿瘤、口腔疾病等；在就医群体方面，包括少数民族、老年人、残疾人、孕妇、医生、学生等。
研究发现，精神疾病患者的病耻感与其就医行为障碍成正比，这种就医行为障碍可能导致患者错过最佳治疗时期、延误病情。肿瘤患者更倾向于前往专科医院治疗及采用手术治疗，该研究为细化相关肿瘤医疗资源配置提供了依据。老年人会因行动不方便、交通不便利等原因放弃在口腔科的就诊，研究指出应增加基层口腔卫生资源配置，发挥社区卫生服务中心的防治作用，加大对农村地区口腔卫生的投入。慢性病患者倾向于前往基层医院就医，但首次就医前往三甲医院的比例较高。就医行为的影响因素研究Anderson的就医行为模型是一个被广泛应用的经典模型，该模型将影响个体就医决策的因素归纳为倾向性因素、能力性因素和需求性因素。其中倾向性因素主要包括个体与家庭的社会经济属性和健康信念，能力性因素包括经济支付能力、医疗保险、以及医疗资源可达性，需求性因素包括客观的疾病状况和个人的就医需求。在倾向性因素方面，有研究发现，女性患者的就诊率都普遍高于男性患者；健康信念对就医行为具有正向影响，就医污名具有负向影响，足够的医学常识有利于削弱就医污名的影响。在能力性因素方面，有研究发现，家庭收入对于居民的就医行为有显着影响，收入较低的家庭就医行为更为受限；可达性会直接影响农村居民的就医行为。国内的就医行为影响因素研究尤其关注医保制度的影响，医保制度可以提高就医质量，减轻就医的经济负担，但目前中国的医保制度仍存在地域限制，异地就医和即时结算相关制度还有待完善。在需求性因素方面，魏毅等对大型综合医院门诊患者就医行为的研究发现，信赖的医生、医疗技术、服务态度和设备因素排在影响因素的前4位。杨哲等认为影响城乡居民2周患病就诊行为的因素主要是疾病严重程度，当患有严重疾病时，选择就医的比率高达80.89%，远高于轻微疾病。总体而言，在就医行为方面，已有研究主要关注不同群体是否就医、就医时机以及就医的机构选择，对于就医地点和就医出行等就医空间特征关注较少；在就医行为的影响因素方面，已有研究更多关注个体属性特征、制度性因素以及疾病严重程度的影响，空间视角下就医行为的特征及其影响因素的研究有待加强。
03
医疗资源可达性与就医行为研究框架构建
图1 空间-就医-健康研究框架
本研究构建了“空间-就医-健康”研究框架（图1）,试图厘清医疗资源可达性等空间因素、就医行为、健康三者之间的关系。
关系可表述为：医疗资源可达性等空间因素影响居民的就医行为，建成环境、社会环境等空间因素影响居民的健康，居民的就医行为和健康之间相互作用，同时三者又都受到个体社会经济属性的影响。
1）医疗资源的可达性研究：从“基于空间”的视角出发，利用改进潜能模型或两步移动搜寻算法，研究医疗资源可达性的空间格局及其分异；关注不同群体或个体就医可达性的差异，尤其是弱势群体。2）就医行为及其空间特征研究：关注不同疾病类型、不同群体就医行为的特征，探讨其在时空间中的分布规律。3）就医行为的影响机理：以Anderson的就医行为模型为基础，探讨个体社会经济属性、空间因素、医保与户籍等因素、对居民就医行为的影响，重点关注医疗资源可达性对就医行为的影响。4）就医行为与健康的互动机理：就医行为会对健康有积极的促进作用；个体的健康状况将直接影响就医行为决策。
04
结论首先，在就医行为的研究中，需加强空间视角，包括就医行为的空间特征和医疗资源可达性等空间因素对于就医行为的影响，同时也需要结合不同的疾病类型和患者群体加以考虑，开展进一步的细化研究。其次，在开展环境对健康的影响研究时，应对就医行为的中介作用加以考虑，即环境或空间要素在直接影响健康的同时，也会通过就医行为对健康产生间接影响，在这个过程中，就医行为和健康之间的互动关系还有待实证研究加以揭示。
最后，在大卫生、大健康理念的指导下，不同学科之间的交叉与融合显得尤为重要，如何在保护隐私的前提下，推进就医和健康数据的开放与共享，是值得各领域学者共同探讨的问题。
作者简介：申悦，华东师范大学，副教授，研究方向为城市社会地理、行为地理。
本文发表于《科技导报》第7期，欢迎订阅查看。
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