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导语
首先，我们先关注定向医学生违约的原因。根据众多的调查研究，不难发现阻碍定向医学生留在基层就业的主要原因归结于两点：一个是薪资待遇，一个是工作环境和就业前景。相关调查显示，我国卫生人员的工资水平特别是基层卫生人员的工资水平同全社会平均工资水平相比不具有竞争力,工资待遇低使得基层医疗机构对人才的吸引力大大降低；目前大多数农村基层医疗卫生机构硬件设备简陋、设施不健全、信息化建设落后,导致一些医学生觉得自己很多医学知识和技能在农村基层卫生机构难以用上,自己能力在基层不能充分得到展示,个人价值难以实现。根据相关调查显示，定向生入职基层医疗卫生机构后，工资收入往往低于规范化培训阶段收入。首届定向生在参加住院医师规范化培训期间的平均收入为4487元/月，而回到单位后首年的平均收入为4076元/月，仅个别省份定向生工作阶段的收入高于规范化培训时期。据了解，中部地区某地一个“5+3”规培毕业的定向生，到乡镇卫生院连续几个月月工资700元，交过养老保险后，到账只有328元。虽然可能只是个例，但较低的待遇使得定向生心理落差较大，甚至丧失学医的初心和热情[1]。
在甘肃的这份文件中，我们看到了提高定向医学生待遇的条款。这些条款和国家卫健委9月发布的《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》如出一辙。主要内容包括：将规培合格且注册在全科的本科定向医学生在职称晋升、岗位聘用等方面与临床医学类（临床医学、中医学）硕士专业学位研究生同等对待；可以直接参加中级考试，考试通过的直接聘任。这些内容与国家文件是一致的。但实际上，这些待遇能否实施、标准是否明确，还是有待于观察。作为医学定向生，能享受怎样的同等待遇并不重要，重要的是这种待遇的标准和具体实施。而这一点，对于贵州省对于医学定向生的待遇报道中便体现出了医学定向生待遇具体的标准。贵州省明确住培期间享受“单位人”待遇，人均月收入在4000元以上；住培合格后到基层服务，在原工资待遇基础上再给予每人每月1500元的生活补贴；签订5年以上合同的，优先提供保障性住房，服务5年以上的奖励一套保障性住房。明确的数字规定便给了定向医学生一种安全感，同时众多的奖励措施也激励了定向医学生继续扎根基层。
同时，我们也在这份文件中看到了违约的惩罚措施，包括违约金的规定、诚信体制的建立等方面。统一明确违约的惩罚措施是一种进步，但是违约后果对于政府和学生个人都是一种损失，是一种“双损”的结局。对于学生而言，违约金的压力是其次的，现在不断完善的诚信体系对于违约定向生的限制也越来越大。另外甘肃文件规定，无生病等特殊原因或不可抗力等双方约定或其他合法解约事由，原则上不同意应届定向医学生毕业前解约。定向医学生在校期间违约的，视为自动放弃学籍，按退学处理，退还已享受的培养费用，这对于学生的违约也做出了严格的限制，降低了学生的违约可能性。而对于政府而言，定向生的违约打乱了政府原先的计划，同时对于基层卫生事业也是一笔损失。
另外，这个文件中仍然没有提到医学生的成长问题。在众多研究中认为，基层也需要高层次的人才。而现有的政策并不允许定向医学生在服务期内升学，并且基层医生的培训机会与大医院的医生相比显得极其珍贵。这对于定向医学生的成长极其不利。医学是一个不断进步的学科，定向医学生若不能跟随医学进步的步伐，则将会导致定向医学生的知识储备不断落伍。
工作内容与专业不匹配对于定向医学生来说是一个巨大打击，让定向医学生产生了极大的落差感。根据国家卫健委卫生发展研究中心发表在《健康报》期刊上的文章，首届订单定向医学生中，37.2%的定向生承担的公共卫生工作占比在50%及以上，18.9%的定向生承担的公共卫生工作占比在70%及以上，少部分定向生既未从事基本医疗服务，也未从事公共卫生工作，而是从事行政工作[1]。在甘肃文件中，我们并没有看到要让定向医学生从事与专业内容相匹配的工作，说明目前政府对于定向医学生工作的专业匹配度没有引起足够的重视。
笔者认为，上海嘉定的公共卫生定向生的政策的部分内容可供各级政府进行学习。《上海嘉定区定向培养公共卫生专业人才公告》中，不仅明确全额补贴在校本科学习期间的学费、书杂费、住宿费，还明确在校本科学习期间给予800-2000元/月生活补贴，同时鼓励报考相应专业硕士研究生，享受本区医学院校应届毕业生一次性补贴等相关人才政策。这样的政策待遇也在一定程度上吸引了众多的学生填报定向医学生，既保证了学生在校期间的待遇，也鼓励了人才的发展。但是该公告同样没有明确定向医学生工作后的待遇标准，这是较为欠缺的地方。
✎ 评论
医学定向生的履约管理固然重要，但是定向生的待遇问题实际上比履约管理更加重要。当定向生的待遇足够吸引人的时候，定向医学生的违约率自然也会下降。有关部门应该明确定向医学生的待遇标准，要用具体的数字吸引人而不是用“画大饼”的方式吸引人。另外，医学作为一门不断变化、日新月异的学科，政府应该在一定范围内允许医学生的成长，为定向医学生的升学、培训等方面提供一定的空间，而不是一棍子打死。另外，要保证定向医学生毕业后在就业单位从事与所学专业相一致的工作，减少与专业不匹配的工作，让定向医学生能真正在自己的专业领域大放光彩。
参考文献[1]武宁. 用精准策略留下“新生力量”[N]. 健康报,-06-11(007).
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