国医大师孙光荣教授,出身于中医世家,幼承庭训,师承名医,擅长治疗中医内科、妇科疑难杂症,尤其在脑病、肿瘤、血液病、情志病、脾胃病以及带下病等方面颇有建树[1]。临证60年,孙光荣归纳了20种辨证元素,包括一般辨证元素和重要辨证元素。一般辨证元素共10种,即时令、男女、长幼、干湿、劳逸、鳏寡、生育、新旧、裕涩、旺晦[2]。一般辨证元素是中医辨证的基础,对于中医诊治疾病有较大参考价值,临床上需大体把握。
1时令为节气气候情况,是大背景
时令即时令季节,包括昼夜节律和季节节律变化。古代历法上一年共有24节气,不同节气气候有异。人和自然是一个动态的整体,人体受到自然环境的密切影响,所以人体的生理、病理情况也跟着节气演变规律发生相应的变化,正如《灵枢·岁露论》云:“人与天地相参也,与日月相应也。”《素问·宝命全形论篇》也认为:“人以天地之气生,四时之法成。”一年四季有寒、热、温、凉的气候变化,大地万物有生、长、收、藏的自然规律,相应地人体生命也有生、长、老、死的演变[3]。因此,除一般性疾病外,常会发生一些与时令季节密切相关的多发病、流行病,如暑湿感冒多在夏季。此外,由于气候变化或季节交替,也会使得一些患者病情加重、恶化、旧病复发,或是病情缓解、好转,如哮喘病证常在寒冷的秋冬季节加重,在温暖的春夏季节减轻。
时令对疾病有着密切影响,故根据时令季节的特点,对临床有3点提示:一是判断时病与否。可判断该病是否为时病,使之根据时令特点来处理。如夏季感冒,多夹有暑湿;秋季感冒,多为燥咳。二是预测疾病顺逆。辨别病证的特点是否与该时令季节相符合,以推测证侯的逆顺,相应者为顺证,对立者为逆证。如大暑季节出现热证为顺,出现寒证为逆;大寒季节出现寒证为顺,出现热证为逆。三是指导疾病治疗。可以依据时令季节的特点指导临床处方用药,正如《素问·五常政大论篇》所说:“必先岁气,无伐天和。”《素问·六元正纪大论篇》进一步明确指出:“用寒远寒,用凉远凉,用温远温,用热远热。”春夏时节,气候由温渐热,机体阳气旺盛,腠理疏松,容易汗出,若是感受风热,一般多用寒凉之品,此时当慎用辛温发散之药,以免开泄太过,耗伤气阴。秋冬时节,气候由凉转寒,人体阴盛而阳气内敛,腠理致密,若是感受风寒,则辛温发表之剂用之得当,此时当慎用寒凉之品,以防苦寒伤阳。但这并不是绝对的,切不可在临床上无条件地服从。如果病情需要,就要根据实际病情的发展和需要权变用药,正如《脾胃论·用药宜禁论》中提出的“有病则从权”。如夏季炎热,但患者过度贪凉,夜卧当风,嗜食寒凉而生病,病性属寒,则仍当用温热药;冬季严寒,但患者烤火取暖,过食温热食物而生病,病性属热,则仍当用寒凉药[4]。
孙光荣十分重视时令的作用,并将其列为10种一般辨证元素之首,提示医者每次临证之前都不要忘记当时的时令季节及特点,充分体现了其重视天人合一,强调整体和恒动的思想。
2男女为性别情况,是前提
人分为男女,男女有别。男子属阳,多禀阳刚之气,以肾为先天,脏腑机能较强,体魄健壮;女子属阴,多禀阴柔之质,以肝为先天,脏腑机能较弱,体型小巧。不同年龄阶段的男女有其自身生理及病理特点,正如《素问·上古天真论篇》所言:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更。……八八,则齿发去。”
男女是性,两者不同的标志为征。男女之别(性别)应视性征而定[5]。男女的生理机能、心理特征不同决定其疾病所归亦有所别,故辨明本病是否与性别有关具有较大临床意义。如月经病、带下病、妊娠病为妇女之专病,多从气血论治,遗精、早泄、阳痿、前列腺炎、前列腺增生症为男子之专病,多从肝肾论治。即使男女所患为同一种病证,临床用药亦应考虑其差异性。
3长幼为年龄情况,是方向
长幼实则为年龄之别,人体有生、长、壮、老、已的变化规律,年龄不同,则生理机能、病理反应各异,故而治法也应该区别对待。一般而言,14岁及以下为儿童期,15至59岁为青中年期,60岁及以上为老年期。
辨别长幼对了解其生理及病理状况有较大帮助,且能指导临床治疗。小儿生机旺盛,朝气蓬勃,处于不断的生长发育中,但脏腑娇嫩,形气未充,正如《温病条辨》中说:“小儿稚阳未充,稚阴未长者也。”《育婴家秘·五脏证治总论》也指出:“五脏之中肝有余,脾常不足肾常虚,心热为火同肝论,娇肺遭伤不易愈。”发病则“易寒易热,易虚易实”(《小儿药证直诀》),疾病单纯,传变迅速,用药量宜轻,药味宜少,疗程宜短,忌用峻剂。一般临床儿科外感发热性疾病和内伤饮食类疾病最为常见。青壮年则精气血津液旺盛,脏腑充实,这个时期身体最为鼎盛,所谓“如日中天”正是这个阶段的真实写照。发病多邪正相争剧烈,多为实证,可以侧重祛邪泻实,用药量可重,药味可多。老年人脏腑机能活动生理性衰退,代谢减缓,精血减耗,神气耗衰,衰阴衰阳,如日薄西山,处于没落状态。病多表现为虚证,或虚中夹实,多用补虚之法,或先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施,药性宜缓平,用药量应比青壮年少,讲究中病即止。
审查长幼尚可了解天癸至与不至,发育是否与年龄相称,天癸绝与否,早衰与否,以便进一步明确病因。
4干湿为居住环境,是小背景
干湿者,实则指居住环境。由于地壳元素的分布不均一性,使得生物生态具有明显的差异性,不同的地区或地域,地势有高低,气候有寒热燥湿,水土性质各异。
一方水土养育一方人,清楚患者居住地之干湿情况,可以判断此病与所在环境是否有关联。如我国东南之处,如广东、福建等,滨海涝水,地势低洼,气候温暖潮湿,久居于此的人群易受风、湿、热等病邪的侵袭。而我国西北地区,如甘肃、陕西等,内陆干旱,地势高,气候干燥多风,久居于此的人群易受风、燥、寒等病邪的侵袭。
5劳逸为个人生活状态,是内部原因
劳逸即劳累和安逸,如长时间过于劳累,或过于安逸,均可引起脏腑经络及气血津液失常,进而导致疾病的发生。
过劳又称“过度劳累”“劳倦所伤”,主要包括劳力过度、劳神过度、房劳过度3种[6],易形成虚性体质或疾病。劳力过度,即“形劳”,长时间的过度用力可以耗伤脏腑精气,导致脏腑之气虚少,继而功能减退,形体组织损伤,久则积劳成疾,正如《素问·举痛论篇》所言:“劳则气耗……劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。”此外,劳力过度尚可致筋骨劳伤,即《素问·宣明五气论篇》所说:“久立伤骨,久行伤筋”。劳神过度,即“心劳”“神劳”,长时间的用眼用脑过度,思虑耗劳心神而积劳成疾,《素问·宣明五气论篇》提出的“久视伤血”即是此意。房劳过度,即“肾劳”,房事或手淫太过等耗伤了肾中精气,导致根本动摇,可见腰膝酸软、耳鸣盗汗、精神不振、性功能减退、早衰等,如《素问·生气通天论篇》所言:“因而强力,肾气乃伤,高骨乃坏。”对于过劳所导致的疾病,多以温补气血为主,同时辅以行散之品以助药力。
过逸又称“过度安逸”,《素问·宣明五气论篇》言:“久卧伤气,久坐伤肉”。长期的四体不勤,用脑过少,养尊处优,居安无危,可以导致气机不畅,出现脾胃等脏腑的机能减退,呆滞不振,久则血液运行、津液代谢异常,形成痰瘀体质或疾病。尚可使得阳气失于振奋,导致脏腑经络机能减退,正气不足,体质虚弱,精神萎靡,健忘迟钝等。对于过逸所导致的疾病,多以行散枢机为主,同时辅以扶正之品以固真元。
孙光荣认为,过犹不及,过劳、过逸两个极端都不是正常的,均不利于健康。逸可治劳,劳可治逸,劳逸结合才是保持阴阳平和体质、维持人体健康的必要条件,正如《备急千金要方·养性·道林养性》所言:“常欲小劳,但莫大疲及强所不能堪耳。且流水不腐,户枢不蠹,以其运动故也。……莫久行,久立,久坐,久卧,久视,久听。”
6鳏寡为婚配情况,是外在原因
鳏指鳏夫,即无妻或丧妻的男子;寡指寡妇,即无夫或丧夫的女子,如《孟子·梁惠王下》曰:“老而无妻曰鳏,老而无夫曰寡。”鳏寡实际上是了解夫妻丧偶或离异的情况。家是生命的归宿,家庭关系的和谐美满,正常和谐的夫妻生活,能够促进气血津液的运行,使人身心健康,抵抗力强,远离疾病。相反,家庭关系不和谐,阴阳失调,情志紊乱,则会失去正常的生活秩序,不仅影响事业,更会影响健康,引发各种疾病。
中医历来强调“阴阳和”,鳏寡之人从家庭层面而言,阴阳已经失衡,此将影响精神情志,或影响脏腑气机,如《素问·举痛论篇》说:“悲则气消……思则气结”,继而发为情志病;或直接伤及脏腑阴阳气血,引发疾病。更有终生未婚者,应查有无心理障碍或其他隐疾。对于此类患者,要注意身心同治,在药物治疗的同时,更应强调心理沟通疏导,使患者尽快康复。
7生育为孕育情况,是内在因素
生育多与生殖功能及胎产后疾病有关,主要是了解已婚男子不育、弱精、死精、不射精、早泄、阳痿等情况,已婚女子不孕、早孕、流产、早产、难产、妊娠次数、生产胎数等情况。明辨患者性生活情况,对于女性更要确定目前是否怀孕,有无异常。
中医认为,天癸是促进人体生殖器官成熟,并维持生殖功能的一种物质,是生育产子的关键,相当于现代医学所指的调节生殖功能的神经内分泌激素。《素问·上古天真论篇》曰:“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。……丈夫……二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”天癸是肾精及肾气充盈到一定程度而产生的,故而生育情况能够了解肾中精气的情况。
生育情况可指导治疗,如不孕不育者,多为肾气、肾精不足,则应培元益精。多次妊娠胎产者,应多兼顾补益气血。妊娠期间,则要处理好治“病”与安胎的关系,诚如《诸病源候论》所云:“其母有疾以动胎,治母则胎安;若其胎有不牢固,致动以病母者,治胎则母瘥。”此外,妊娠期间用药一定要慎重,禁用与慎用药物要把握清楚。
8新旧为患病情况,是程度因素
“新”和“旧”的划分并不是绝对的,而是相对的。新旧多就疾病病程而言,病程短,多为“新病”;病程久,多为“旧病”[7]。新病,相当于现代医学所说的“现病史”,是患者在此次病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过等方面的情况。旧病,相当于现代医学所说的“既往史”或“过去病史”,可为过去患过现已痊愈,无需治疗的疾病;也可为一直都在治疗的疾病。新病旧病,患者一般能分辨清楚,但有时须由医生进行辨识。
辨别新与旧可进一步辨明疾病的因与果、标与本、急与缓,是新病诱发旧病还是旧病引发新病,是新病为本还是旧病为本,从而分清主次轻重,找到治疗的方向和切入点。如《温热逢源》言:“因新病牵动旧病,治当以新病为主,此定理也。但其中亦须审察轻重缓急,以定治法,未可执一论也。”
9裕涩为生活经济情况,是外部条件
裕涩多指患者家庭条件和经济条件,裕即富裕,涩即贫穷。虽然唐代医家孙思邈早在《备急千金要方·论大医精诚》中就告诫医者“若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富”,但在此了解患者的经济情况绝不是厚此薄彼,而是为了深入了解病情,因人之生理病理受情志影响较大,而裕涩状况往往会影响情志。一般而言,经济条件宽裕者,多心情愉悦,精神振奋,人际关系较好,居住环境良好,有助于身心健康;经济条件拮据者,多苦闷忧愁,殚精竭虑,思想、生活负担较重,居住条件较差,对身心健康不利。
裕涩本身对人体没有绝对的影响,关键在于其心态。若走向极端,因经济条件好而肥甘厚腻、骄横纵欲,因经济地位低下而自卑,久之则必然影响人体脏腑气血和阴阳平衡,正如《医宗必读·不失人情论》言:“富者多任性而禁戒勿遵,贵者多自尊而骄恣悖理……贫者衣食不周,况乎药饵?贱者焦劳不造,怀抱可知。”而当经济条件发生巨变时,或由裕变涩,或经涩转裕,也会对人的生理病理状态产生一定影响,如《素问·疏五过论篇》说:“凡未诊病者,必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营。尝富后贫,名曰失精。”
此外,裕涩情况尚可对疾病本身作进一步了解,如既往是否过度或缺乏检查、过度或缺乏治疗,从而为下一步诊治提供对策。
10旺晦为生活处境情况,是外部诱因
旺晦实际上指的是学习工作生活中的顺境与逆境。旺,即旺盛、顺利,处在顺境之中;晦,即晦气、不顺,处在逆境之中。
旺晦多影响情志,旺者多喜,晦者多怒、忧、思、悲、惊、恐,从而影响人之生理及病理状态。但外界刺激需经过内因才能引起七情之动[8],如《三因极一病证方论》中说:“七情为人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因”。七情乃人之常情,正常情况下人体可自行调整,并不会致病。然情志太过则可引发或诱发疾病,即所谓“中节者和,不节者病”。如《素问·举痛论篇》云:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱……思则气结。”《素问·阴阳应象大论篇》云:“怒伤肝……喜伤心……思伤脾……忧伤肺……恐伤肾。”
了解旺晦情况可指导治疗,在治疗本病的同时是否应该兼调情志。《景岳全书·传忠录·里证篇》曰:“过于喜者,伤心而气散,心气散者,收之养之;过于怒者,伤肝而气逆,肝气逆者,平之抑之;过于思者,伤脾而气结,脾气结者,温之豁之;过于忧者,伤肺而气沉,肺气沉者,舒之举之;过于恐者,伤肾而气怯,肾气怯者,安之壮之。”可资临床参考。
11结 语
总之,系统研究10种一般辨证元素的临床意义,有助于深入发掘孙光荣的辨证思想,切实将辨证元素运用在临床实践中。一般辨证元素虽不直接决定疾病的诊断,但亦对疾病的发生发展有重要影响,且临床中易被忽视,因此必须对其有一定了解,以提高辨证论治的准确性。
参考文献
[1]叶培汉,孙贵香,何清湖,等.国医大师孙光荣论“观其脉证”[J].湖南中医药大学学报,,37(2):119-123.
[2]刘应科.孙光荣.形神是中医辨证要素的首要元素——中医辨证常用20个基本要素与形神的关系[J].湖南中医药大学学报,,36(1):1-9.
[3]郝保华,陈海涛,李伟泽,等.中医时间医学的独特性:节气时令物候观念与临床康复[J].中国临床康复,,10(31):145-147.
[4]金钊.李杲《脾胃论》结合时令用药心法研究[D].成都:成都中医药大学,.
[5]金德初.人的五重性征[J].医学与哲学,1990,11(9):21-23.
[6]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,:230-231.
[7]叶培汉,孙贵香,何清湖,等.国医大师孙光荣论“知犯何逆”[J].湖南中医药大学学报,,37(5):465-468.
[8]董少萍.论七情致病的内在因素[J].中国医药学报,2002,17(6):333-335.
商务合作电话:0731-85415606
引用本文献标准格式:
叶培汉,何清湖,杨磊,孙贵香,张冀东,孙光荣.论国医大师孙光荣临证10种一般辨证元素的临床意义[J].中医药导报,,25(16):1-4.作者:叶培汉,何清湖,杨磊,孙贵香,张冀东,孙光荣