邵某某,男性,31岁,-06-27首诊,患者一天前因大量饮酒,并饮食过饱后,夜间出现中上腹痛,为胀痛,疼痛剧烈难耐,伴有明显腹胀、恶心,未呕吐;排气、排便减少,夜间不能入睡;清晨起床后感觉右下腹痛、腹胀明显,不能进食,欲排气排便而不得。无腹泻、粘冻及脓血便,无泛酸。近2年来,曾有相似症状发作4次,诊断为“阑尾炎”,曾建议行手术治疗而未施行。刻下:右下腹痛,腹胀明显,不能进食,微恶寒,无汗,小便色黄,大便稀量少,舌红,苔黄腻,边有齿痕,瘀点,脉沉滑。查体:T37.0℃,右侧麦氏点压痛,反跳痛,局限性肌紧张,余无阳性体征。
辨病辨证:肠痈,湿热壅积。治法:行气祛瘀,通腑泻热。处方:大黄牡丹皮汤合大承气汤加味。方药:生大黄30g,牡丹皮30g,芒硝12g(分冲),桃仁30g,冬瓜子30g,枳实30g,厚朴15g,红藤50g。 3剂水煎服,日服一剂分二次温服,嘱避免饮酒、饱食,清淡饮食。
每剂药煎药时间约20分钟,服后每日大便3-4次,为黑褐色稀便,腹痛腹胀消失,可正常饮食,停药后大便每日一次,为稀软便。随访至今未复发。
按:急性阑尾炎相当于中医的“肠痈”范畴。肠痈是由于饮食不节、寒温不适或情志内伤等因素损伤肠胃,导致肠道传化失司,糟粕停滞,积滞生湿生热,致使气血不和,经络壅塞而成气滞血瘀,瘀久化热,热甚肉腐而成痈。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者脓未成,可下之,当有血。脉洪数者脓已成,不可下也。大黄牡丹皮汤主之”。由此可见,气滞血瘀湿热郁积于肠道贯穿于肠痈整个发病过程。大黄牡丹汤为治疗肠痈之名方,具有泻热破瘀、散结消肿之功效,用于治疗肠痈初期,证属湿热瘀滞。方中大黄苦寒攻下,泻热逐瘀,荡涤肠中湿热瘀结之毒;丹皮苦辛微寒,能清热凉血,凉血散瘀,两药合用,共奏泻热破瘀之效。芒硝咸寒,泻热导滞,软坚散结,助大黄荡涤肠中实热;桃仁活血化瘀,兼通便作用,合丹皮散瘀消肿,与大黄合用加强荡涤肠中实热;冬瓜子甘寒滑利,清肠利湿,引湿热从小便而去,善消内痈。患者始于酒食过饱,腹胀痛明显,大便不畅;且正处盛年,形体壮实,故原方中加用厚朴、枳实以行气通腑,寓以大承气汤之意,取“六腑以通为用”之意。红藤为治肠痈的专病专药,清热解毒,活血通络,诸药合用,相辅相成,取效颇捷。
本案虽有手术指征,但简便廉验,是治疗急腹症的又一法门。
(邵明晶整理)