中国医疗面临医保资金越来越紧，患者就医负担日渐加重的困境，其背后就是“过度诊疗”问题。而医生待遇与业务收入挂钩，对医生的激励过度，才是医疗困境背后的根源。
“按劳分配，多劳多得”原则已不适合当前中国医疗
中国目前医疗困境，最根本的原因还是医生待遇跟业务收入挂钩，医生有创收的压力。这会刺激医生为挣绩效，“过度诊疗”；同时也因内部竞争过于激烈，医生之间因为竞争病源而关系紧张，缺乏相互协助，从而影响医疗水平整体提高。
医疗领域“按劳分配，多劳多得”的指导方针本身并没有错，只是已经不适合当前医疗形势。
中国的医改始于上世纪80年代，之前医生都是“吃大锅饭”，拿着固定工资；而且当时社会贫富差距不大，各事业单位、公务员及企业人员收入都差不多，医生心里也很平衡。
当时，医生开再多的检查，做再多治疗也拿不到奖金，所以根本就不可能“过度诊疗”；“以药养医”体制，让医院进药后可加价销售，所得利润用于发放员工福利，医院自然只会用疗效好且经济实惠的药物，“药品回扣”也就没有生根的土壤。
但是“吃大锅饭”，有其必然的弊端，那就是激励不够，干多、干少一个样，医生都没有积极性，病人“看病很难”。为此国家发起了医改，通过提倡“按劳分配，多劳多得”，鼓励医生多挣奖金，多看病。其实这也符合改革开放，允许一部分人先富起来的大政策方向。
30多年过去了，“按劳分配，多劳多得”的医改方针，确实起到了非常大的效果。中国用占GDP6.6%（美国早就达到18%）的医疗投入，保障了14亿人的健康。在绩效的激励下，中国医生的积极性高涨，大医院医生更是已经超负荷工作，基本解决了原来存在的老百姓“看病难”的问题。
但是，任何策略都具有两面性，“按劳分配，多劳多得”方针在适用30多年后，已经出现明显的弊端。因过分激励，导致医生为经济利益而过度诊疗，老百姓“看病贵”；各级医院之间为经济利益激烈竞争，而大医院利用自身技术与设备优势，虹吸海量医疗资源，恶性膨胀，导致人满为患，产生了新的“看病难”问题。
推行“目标年薪制”有利于纠正医疗领域激励过度问题
“吃大锅饭”与“按劳分配”，其实就是“公平”与“效率”的矛盾。既然“按劳分配”导致激励过度，影响了公平，就应该推出措施，提高公平性，降低激励性，而“目标年薪制”将是一个很好的选择。
在我前面的文章中，很多朋友都对我提出的“目标年薪制”提出质疑。其实“目标年薪制”只是一种改革思路，其方向就是兼顾公平与效率。
我之所以没说“年薪制”，是因为，单纯实行“年薪制”，吃“大锅饭”，时间久了必须会显现效率低下的弊端，等到因为医生积极性不高，大家都看不上病的时候，就会觉得还不如不改。
而“目标年薪制”就是将“目标考核”与“年薪制”结合，通过给医生设定一个明显高于当前待遇的目标年薪，提高医生的积极性；可以按照国际惯例，设定为社会平均工资水平的3倍左右，具体根据各地区实际情况而定。
而在目标考核中，要综合“工作量”、“医疗质量”、“病人满意度”，以及“服从国家调遣”等指标。
我特意强调一下，“工作量”并不是医生看病收入多少钱，而是门诊或住院诊疗人次，两者完全不一样。如果不考核诊疗人次，医生就会因不愿意担风险而推诿病人，导致效率极度低下。
不考核医生收费，是防止刺激医生“过度诊疗”，开“大处方”，做“大检查”等。其实这也跟国家对医院绩效规定中，只许考核诊疗人次，不许“开单提成”思路一致。
总之，公平与效率，鱼与熊掌不可兼得；当前中国医疗已经激励过度，所以是时候推行“目标年薪制”，既整体提高医生待遇增加积极性，又能缩小医生之间收入差距，保障公平性；同时又可避免刺激医生过度诊疗，让医疗回归公益的本质上来。
作者：爱思考的朱医生
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