恶性胸腔积液又称癌性胸水、恶性胸水，是晚期癌症患者常见的并发症。肺癌、乳腺癌、恶性胸膜间皮瘤是引起恶性胸水的主要原因，尤其是肺腺癌。少数胸腔积液可无自觉症状，中-大量积液则会出现呼吸困难、不能平卧、咳嗽等症状。在临床接诊工作中，常常碰到部分患者惧怕胸腔积液置管引流，追问之下得知，病友间流传着这样一种说法：“胸水不能放，一旦放了第一次，就会一直源源不绝，离世的更快......”笔者查阅大量文献资料后，现整理如下，希望对正在经受癌性胸水困扰的患者有一定指导意义。
胸膜腔为脏层和壁层胸膜之间的一个潜在间隙，正常人胸膜腔内有5～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸腔积水属于异常情况，引起胸腔积液的原因较多，如肺部感染、肺部肿瘤、肺部继发肿瘤等。胸腔积液分为良性和恶性，抽胸水寻找癌细胞是鉴别良恶性的主要方法，如发现癌细胞则提示胸腔积液是恶性的。恶性胸腔积液如不采取相应措施迅速给予姑息性治疗，日久可导致肺组织弹性减弱，局部丧失呼吸功能，会给患者带来很大痛苦，比如患侧胸廓塌陷、液气胸等，严重影响其生活质量，所以我们对癌性胸水务必重视并给予相应处理。
临床表现
少量胸腔积液患者无任何症状，随着浆膜腔液体量增加，可出现活动气急、心悸。如果疾病进展迅速或大量胸腔积液时，患者常有明显的呼吸困难、胸闷、胸痛及心动过速等。
诊断要点
1.症状和体征
患者呼吸急促，胸廓扩张受限，肋间隙饱满，偶有胸壁水肿，叩诊浊音，听诊患侧呼吸音减弱或消失，如果一侧大量胸水常伴有纵隔移位，气管偏移。
2.胸部影像学检查
胸部X线片可明确积液的存在，同时还能了解肺部实质浸润的有无和纵隔的位置；CT、MRI可了解被胸水掩盖后的肿瘤病灶及肿大的纵隔淋巴结，B超亦是判定胸水量的较好办法，B超下定位有助于明确胸腔穿刺的位置和进针深度。
3.胸腔积液的检查
（1）胸水中细胞学检查找癌细胞；
（2）肿瘤标记物测定：CEA、CA125、CA153、CA199、CA50、β2-MG等；
4.胸膜活检和胸腔镜检查。
治疗方案及原则
恶性胸水的治疗包括全身治疗和局部治疗，患者能耐受的情况下，双管齐下往往可提高疗效。
1.全身治疗
一经发现恶性胸水则预示肿瘤扩散，因此应视为全身性疾病。对于肺小细胞癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌出现恶性胸水者应以化疗为主，生物治疗和中药治疗也能改善症状。
2.局部治疗
（1）胸腔积液置管引流
（2）胸膜腔内化疗：一般应在胸腔穿刺彻底排液后注入化疗药物，如约 75mg/m2顺铂腔内注射，5-FU、丝裂霉素、羟基喜树碱等常被临床应用。
（3）非特异性硬化剂：包括四环素、滑石粉等，其主要通过强烈的化学性胸膜炎而产生胸膜闭锁，因患者耐受性因素，目前已较少用。
（4）生物治疗：主要是通过免疫调节剂来增强患者对肿瘤的反应能力，如香菇多糖、短小棒状杆菌、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL细胞）。注射淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）及TIL细胞还应同时注入白介素-2（IL-2）制剂诱导LAK细胞治疗恶性胸水。
（5）中医中药治疗：根据患者舌脉症辨证论治，笔者多以五苓散合猪苓汤化裁加减内服联合中药封包局部外用，临床上取得了一定的疗效。
（6）物理治疗：患侧微波治疗可促进局部胸水消退或胸膜局部炎症改善。
人们害怕癌症，因为得了癌症就等于死神在向自己招手示意，一旦癌性胸水出现，往往预示着离死神的距离越来越近，长眠在美国纽约东北部撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭：“tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways”有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰）始终贯穿在每一天的临床工作中。“只要世上人莫病,不愁架上药生尘”，我认为积极的抗肿瘤治疗或是姑息性最佳支持治疗二者之间并没有对错之分，而我们能做的只有反复将两种治疗方式的利弊进行告知，至于选择其中的哪一种往往取决于患者自己和家庭环境因素，或许这也是对特鲁多医生墓志铭内容的一种特殊理解方式吧。
图片：来源于网络（侵删）
文 : 光华院区肿瘤科 王亮开
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