编者按
由百济神州和学习联盟共同举办的探界·膀礴聚“例”泌尿外科中青年医生病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！6月7日至6月12日，为您带来南区1组的精彩对决。今日展示中南大学湘雅医院赵诚老师的病例，文末附投票入口，欢迎您投出宝贵的一票。
病 例 分 享
病史摘要：
患者彭XX，男性，59岁，因体检发现膀胱肿瘤1月就诊。既往史及个人史无特殊。
膀胱镜（.4）：膀胱颈见0.8*0.8cm、膀胱右侧壁分别见0.4*0.4cm、0.5*0.3cm菜花样肿瘤。
诊断：膀胱肿瘤（cT1N0M0）
治疗选择：TURBT术+膀胱灌注化疗
术后病理：乳头状尿路上皮癌，肌层未见癌。
– 随访期间，患者在因肿瘤复发，又多次行TURBT术。
术后病检：
4月：（膀胱）乳头状尿路上皮癌，表浅，肌层未见癌。
4月：（膀胱）高级别尿路上皮癌，肌层未见癌。
9月，因再发间歇肉眼血尿1周就诊。
检查提示：
泌尿系彩超：膀胱肿瘤、右输尿管末端见2.5*1.1cm肿瘤，右输尿管轻度扩张、右肾积水。膀胱镜：膀胱前壁1.5*1cm乳头状肿瘤。
诊断：1、膀胱肿瘤；2、右输尿管末端肿瘤；3、TURBT术后。
治疗：腹腔镜右肾及输尿管全长切除术+右盆腔淋巴结清扫+TURBT术
术后病理（.9.23）：
输尿管乳头状浸润性移行细胞瘤G3（高级别尿路上皮癌），伴神经内分泌分化，局部呈小细胞癌表现，并可见少许肉瘤样分化，可见脉管浸润，侵犯输尿管周围脂肪（肿瘤大小：2.5*1*1cm），病理分期PT3，输尿管断端未见癌。
经尿道膀胱肿瘤电切标本示：乳头状移行细胞癌，G2，少数细胞G3（高级别尿路上皮癌），侵犯粘膜固有层，PT1。
右侧髂血管旁淋巴结标本：淋巴结0/6。
免疫组化：AE1/AE3+, P63+, GATA-3+, SYN部分+, CK7+, CGA-, LCA-, NSE局部+。
根治术后5月，患者再次出现肉眼血尿。
腹盆腔CT（.3）：膀胱壁增厚，考虑复发可能性大，伴右侧腹膜多发种植转移，伴右侧髂血管旁、腹股沟区、腹膜后多发淋巴结转移可能。
诊断：膀胱肿瘤复发并多发淋巴结转移（cT3aN2M1）
阶段小结：
治疗方案：
结合患者病情，给予6周期GC方案（吉西他滨+顺铂）化疗。
复查CT示：-05-11：与老片对比，膀胱壁增厚较前好转；盆腔及右侧髂窝腹膜多发结节状增厚较前缩小；右侧髂血管旁、腹股沟区、腹膜后多发淋巴结较前缩小，余况同前。
-06-23 :与老片对比，膀胱壁增厚较前好转；盆腔及右侧髂窝腹膜多发结节状增厚及右侧髂血管旁、腹股沟区、腹膜后多发淋巴结基本同前，余况同前。
-08-17 :与老片对比，膀胱壁增厚较前好转；盆腔及右侧髂窝腹膜多发结节状增厚基本同前。右侧髂血管旁、双侧腹股沟区、腹膜后多发淋巴结基本同前，余况同前。
-11-22：与老片对比，膀胱充盈欠佳，壁稍增厚；盆腔及右侧髂窝腹膜多发结节状增厚基本同前。右侧髂血管旁，双侧腹股沟区、腹膜后多发淋巴结基本同前。余况同前。
-01-05：与老片对比，膀胱壁增厚较前好转；盆腔及右侧髂窝腹膜多发结节状增厚、腹膜后增大淋巴结同前，余况同前。
影像学随访结果：膀胱壁增厚持续好转，转移淋巴结大小持续缓解。
一线化疗后病情进展：CT(.04.12):与老片对比，腹膜后增大淋巴结较前增多增大，左上肺尖段新发少许炎症，余况同前。
阶段小结：
NCCN指南推荐
替雷利珠单抗II期临床试验：BGB-A317-204研究
治疗方案：
结合患者病情，5月4日起，开始予“替雷利珠单抗（ BGB-A317 ）”治疗。
用药方案：200mg ivgtt Q3W
严格按照相关标准进行疗效评估及药物副作用观察。
影像学评估
结合RECIST1.1和irRECIST标准，存在两处影像学可评估淋巴结（LN短径>15mm）
治疗过程中的疾病变化
免疫治疗9周大幅度PR，左肾V上病灶缩小63%，左肾V下病灶缩小75%
用药18周后（Week18），CT检查发现两处新发病灶。
RECIST1.1 vs irRECIST
MDT讨论后决定继续用药
新发病灶再评估
用irRECIST评估病灶保持SD，为假性进展。
新发病灶变化图
结合所有可测量病灶（新）增大<20%，且患者主观症状有缓解，经评估认为疾病SD，可继续用药。
治疗过程中（保持SD）
靶病灶评估病灶变化图
左肾V上病灶缩小63%，左肾V下病灶缩小75%，W0-W9大幅度PR，W9-W72保持SD。治疗第72周后，动态观察9周后，仍呈增大趋势；影像学疗效评估：PD。
免疫相关不良反应（ irAEs ）
治疗过程中出现CK-MB升高，查肌酸激酶同工酶61.5U/L，肌钙蛋白（-）ECG：肢导联QRS波群低电压倾向。心脏彩超示：1.左房大；2.二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流；3.左室顺应性减退。
肌酸激酶同工酶变化图
评估：irAEs为I级，暂不考虑停药或激素治疗。经心内科会诊，予辅酶Q10等药物护心治疗。通过持续监测，心肌酶学指标基本稳定，患者亦无明显主观症状。评估患者能继续耐受免疫治疗。
治疗过程小结：
结论：
替雷利珠单抗在一线化疗失败的本例患者中发挥明显的抗肿瘤作用，无疾病进展PFS依然能达到18个月，对于晚期二线的病人带来了希望。
免疫治疗假性进展应该得到重视，可采用间隔>4周的影像学评估以判断治疗是否有效。
本例患者出现的免疫治疗不良反应在可接受范围。
PD-1抑制剂，目前国产制剂，除替雷利珠单抗获批尿路上皮癌外获批，其他产品均无泌尿系用药适应症，使用时需注意医疗安全。
不足：
本例患者肿瘤组织来源复杂，存在神经内分泌及肉瘤样成分，可能导致治疗效果的差异。
在 线 投 票
投票时间：6月10日 0：00—6月11日 12：00
编辑：榭小仙
审核：郭涛
▼
