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文章来源：中华重症医学电子杂志 , , 029.
作者：张俊谊 刘玲
作者单位：210009南京，东南大学附属中大医院重症医学科
通信作者：刘玲，Email：liulingdoctor@
重症医学科（intensivecareunit，ICU）患者急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）发病率高，重度ARDS的住院病死率高达46.1%[1]，自H1N1流感全球流行，体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）越来越多地被用于重度ARDS患者并提高住院生存率[2]，近十年，接受ECMO治疗的ARDS患者生存率提高，Hodgson等[3]的研究显示ECMO治疗ARDS患者的生存率明显改善，自~的62%，提高至目前的86%。但远期这些重度ARDS患者仍因为ICU获得性肌无力、活动受限、精神心理障碍等疾病影响其生活质量[4]。本文对ECMO患者远期生存率及生存质量进行综述，同时讨论其相关的危险因素，这对指导ECMO治疗及改善患者预后有重要意义。 一、ECMO患者的远期存活率 接受ECMO治疗的重度ARDS患者即使出院仍面临远期存活率低的问题。Enger等[5]在对553例ECMO患者预后的研究中发现，在这些患者出院后1个月、3个月、1年、5年生存率分别为99%、95%、86%、76%，36家医院中共有41%的幸存者在随访期间（至）死亡，这远高于年龄、性别相匹配的健康人群。在von Bahr等[6]对168例ECMO撤机后存活患者的回顾性研究中发现，有5例患者成功撤机但于出院前死亡，另外有24例（15%）在治疗后90 d内死亡，最终90 d生存率为55%，而5年生存率为47%。已有研究指出在ECMO治疗后的最初几个月，ECMO幸存者的病死率较高，之后逐渐趋于平稳，也提出将90 d作为远期生存的临界值[6]。另外Wang等[7]在对重度ARDS患者远期随访研究中发现，接受ECMO患者的生存率（64%）高于非ECMO患者（41%），提示ECMO治疗患者的远期存活率高于常规机械通气治疗组。目前研究显示ECMO治疗可以降低重度ARDS的住院病死率，然而是否可以改善重度ARDS的远期生存仍需更多的调查研究。 二、影响ECMO患者远期存活的危险因素 疾病的可逆性、高龄、免疫功能状态、肺保护性通气治疗可影响接受ECMO治疗的重度ARDS患者的远期存活。首先，在von Bahr等[6]的研究因肺部感染（除外吸入性肺炎）接受ECMO治疗的患者相比肺外源性的ARDS患者无论是短期还是远期都有较好的预后，这提示远期生存可能跟疾病的可逆性相关。其次，也有研究指出远期生存率可能与患者既往的合并症及年龄相关，ARDS的治疗并没有解决其潜在的基础疾病，然而正是这些基础疾病可能导致了这些ARDS存活者的远期死亡[8]。Enger等[5]的研究发现高龄、免疫功能低下及高SOFA评分与远期死亡相关。也有多中心回顾性研究显示免疫缺陷的ECMO患者ICU生存率极低（19%）。高龄、低血小板数、ECMO前高二氧化碳分压及高驱动压是6个月病死率的独立危险因素[9]。这提示在治疗过程中早期识别免疫低下的患者并进行免疫调节治疗，严格控制可能的继发感染及缩短有创通气时间，积极的肺保护性通气治疗，甚至合适的抗生素干预可能对改善预后有积极意义。同时Enger等[5]的研究指出ECMO中心外早期行ECMO治疗远期病死率低于ECMO中心置管患者，提示ECMO上机指征可能影响患者的远期存活。也有研究提出VV-ECMO除了纠正难治性低氧血症外，还可能通过更好地实施肺保护性通气改善非难治性ARDS患者的预后，提示应早期启动对严重但非难治性ARDS患者的治疗[10]。虽然分散的研究发现了与接受ECMO治疗重度ARDS患者生存相关的危险因素，但目前仍未建立相关的风险模型，治疗过程早期干预是否改善远期生存也是未知的。 三、ECMO患者的远期生活质量 1．ECMO患者的远期肺功能： 大部分接受ECMO治疗的重度ARDS患者远期肺功能都能恢复，但部分遗留一些轻度的肺功能损伤。Lindén等[11]的研究中发现21例存活的ECMO患者1年后随访，有10例患者的肺功能是正常的，9例患者存在轻度的阻塞性通气障碍，其中3例患者合并有轻度限制性通气功能障碍，13例患者出现肺一氧化碳弥散量（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）下降，显示有轻度的弥散功能障碍，可能与间质纤维化相关。同时这些患者中有16例患者的高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）也显示存在纤维化表现，但总病变的范围有限（0~35%，平均10%）。而未接受ECMO治疗的ARDS患者远期肺弥散功能障碍也高达40%~60%[12]。Schmidt等[13]的研究中运用圣乔治呼吸问卷（StGeorge′s respiratory questionnaire，SGRQ）随访接受ECMO治疗患者呼吸问题对日常生活的影响，其中36%患者在随访期间持续有呼吸困难症状，30%患者长期需要家庭氧疗或药物治疗，研究结果提示ECMO时间与肺弥散功能下降及远期肺部症状呈正相关。ECMO支持时间越长，患者早期肺损伤可能更为严重并遗留有明显的肺纤维化。ECMO治疗期间实施的肺保护性通气对重度ARDS患者远期肺功能至关重要，Peek等[14]的研究中发现接受ECMO治疗患者实施肺保护性通气策略的患者比例（93%的患者实施了小潮气量、低平台压的肺保护性通气策略）明显高于常规机械通气治疗组（70%），且ECMO组SGRQ的得分低于常规机械通气治疗，分别为22.4分及27.6分。提示远期肺功能的恢复与早期肺损伤程度及肺保护性通气的实施相关，ECMO支持可以更好地实现肺保护性通气治疗。 2．ECMO患者远期躯体健康： ECMO患者远期躯体健康受损常导致生活自理困难，难以返回原工作岗位。Hodgson等[3]的研究发现ECMO患者的SF-36躯体健康得分比健康对照组低20%，在身体功能、总体健康等方面显着受限；其对接受ECMO治疗的重度ARDS并存活出院的患者进行SF-36问卷调查显示其中有42%的患者表明无法进行日常活动，53%的患者存在轻至中度的移动性问题。Peek等[14]的研究显示接受ECMO治疗并存活出院的重症患中有35%的患者存在自我照顾困难，2%的患者甚至完全不能自理。ECMO患者远期身体功能下降，可能与ECMO患者严重的肌无力及消瘦有关，并导致运动能力下降，研究显示可通过早期康复运动及延长住院时间来改善患者远期的运动能力[15,16]。Hodgson等[3]对17例存活出院的ECMO患者的随访中发现8例（53%）患者返回工作，但只有4例（26%）患者返回原工作岗位。在Schmidt等[13]对出院存活的ECMO患者6个月的随访中发现有41例（72%）患者返回工作，其中35例（52%）返回原工作岗位。ECMO患者再入院比率高。Huesch等[17]的研究发现ECMO患者1个月内再入院率为43.8%，1年内再入院率为60.6%，且高龄与高再入院率相关。再入院可能加重整个家庭的负担，Peek等[14]的研究对ECMO患者家庭进行了照顾负荷评分（caregiver strain index，CSI），结果得出家庭照顾者可能存在焦虑或抑郁（CSI评分>7分）占10%。在ECMO治疗期间进行早期干预可能有助于远期的康复及身体功能的恢复。 3．ECMO患者远期认知功能： ECMO改善缺氧可能对远期认知功能障碍有益。现有研究显示呼吸衰竭及休克患者远期认知功能下降与住院期间谵妄相关，谵妄分为镇静药物相关型谵妄、缺氧相关型谵妄以及脓毒症相关型谵妄，它们往往是一起出现并提示患者出现了急性脑损伤[18]。ECMO患者在治疗期间常面临深镇静、脓毒症等问题，这提示ECMO患者存在面临远期认知功能下降的高风险。然而另有研究显示如果不受脑血管病变的影响，重度ARDS患者在ECMO治疗后的数年内都具有正常的认知功能[19]。Peek等[14]的研究显示ECMO组患者简易精神状态评分（mini-mental state examination，MMSE）高于常规机械通气组，这些都提示与常规治疗相比，重度ARDS患者认知功能改善可能与ECMO治疗改善了缺氧相关。 4．ECMO患者远期精神健康： 接受ECMO治疗患者远期焦虑、抑郁及创伤后应激障碍发生率高。ECMO存活患者多存在ICU后综合征（post-intensive care syndrome，PICS），包括焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD）。导致PICS的主要原因为失调、肌肉丢失、ICU获得性肌无力、获得性四肢多发性神经病变，长期不动是导致PICS的主诱因[20]。另外有研究显示机械通气时间>96 h及ICU住院时间超过8 d是PICS发生的重要危险因素[21]。接受ECMO治疗的患者多存在PTSD的高危因素，例如：入住ICU、机械通气时间的延长、药物治疗（主要治疗患PTSD风险的药物：阿片类、苯二氮 类及儿茶酚胺类药物）。研究得出年龄小、机械通气、药物使用及谵妄或躁动是PTSD的高危因素，提出ECMO患者治疗期间保持清醒是患PTSD的一项独立的危险因素[22]。Schmidt等[13]在对ECMO患者出院后6个月的随访中发现23例（34%）患者有抑郁，17例（25%）患者有焦虑，11例（15%）患者有PTSD。及时应用药物及行为策略干预有助于改善ECMO患者的精神健康。脑损伤标志物以及持续脑电监测[23]有助于早期识别脑功能障碍。改善患者睡眠、环境，营养、早期活动[24]及脑功能锻炼可能有助于改善远期精神健康。综上所述，ECMO治疗降低重度ARDS患者的住院病死率，但出院患者仍面临远期生存率低、身体功能及社会功能下降、认知功能障碍、精神心理障碍等问题。优化ECMO上机指征，实施肺保护性通气治疗，早期康复锻炼、早期精神心理药物及行为干预可能有助于改善接受ECMO患者的远期预后。 参考文献（略） （收稿日期:-12-20） （本文编辑:卫轲） 点击阅读全文，可下载全文pdf
