《版中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》（以下简称“本指南”）于本月线上发布。本指南结合过去一年来结直肠癌诊疗领域的新进展进行了更新，为中国结直肠癌的诊疗提供了最新的权威证据支持。本文针对本指南在病理方面的更新进行整理，并有幸邀请到CSCO专家组病理专家——复旦大学附属肿瘤医院盛伟琪教授对指南更新进行解读。
盛伟琪
复旦大学附属肿瘤医院病理科
主任医师、博士生导师
中华医学会病理学分会消化疾病学组委员
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会胃肠肿瘤协作组(学组)组长
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会肝脏疾病协作组(学组)委员
中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专家委员会常务委员
中国研究型医院学会病理学专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员兼副秘书长
国家卫健委MDT专家委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤病理专业委员会副主任委员兼秘书长
上海市医师协会病理科医生分会委员会秘书长
上海市抗癌协会大肠癌专业委员会委员
上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
从病理角度，此次更新涉及比较多的是关于分子病理biomarker检测的内容。对根治术后标本，本指南将“MSI/MMR”检测从II级推荐提到I级推荐，并建议对所有新诊断的结直肠癌患者进行RAS、BRAF的检测，以适应结直肠癌整体的诊治需求（II级推荐；基于RAS 和 BRAF 基因状态对结直肠癌患者也具有预后指导意义，同时在使用NGS等定量检测方法检测RAS和BRAF突变时，建议以5%作为突变丰度的截断值）；对转移性结直肠癌手术/活检标本增加“HER2状态和NTRK融合检测”（III级推荐）。另外，基于形态学的一个非常重要的参数——肿瘤出芽，也在此次更新中提及（I级推荐）。除了以上病理诊断方面的更新之外，本指南还主要根据发布的新版《消化系统肿瘤WHO分类》，将组织学分型进行了相应更新。总体来看，此次病理部分的更新在顺应结直肠癌诊疗，特别是对于治疗相关或用药相关靶点的检测方面更新的考量更多（详见下表标红部分，点击图片放大）。
版病理学诊断原则
病理学诊断原则
要点及参考文献更新[6,13-24]1、对腺瘤局部切除标本和根治术后标本的镜下检查增加“肿瘤出芽”（I级推荐）
盛教授表示，肿瘤出芽作为一个临床意义比较明确的标志物，是II期结直肠癌预后相关指标[16-18]。在pT1结直肠癌（包括恶性息肉）中，高级别肿瘤出芽与淋巴结转移风险增高有关[19]，也是TMN分期之外预后相关临床因素之一。在Modern Pathology发表的基于肿瘤出芽国际共识（ITBCC）对结直肠癌肿瘤出芽分级的推荐报告，得到较为广泛的认同。肿瘤出芽是指在浸润性癌的浸润侧前沿，间质内散在的单个肿瘤细胞或 ≤ 4个肿瘤细胞的细胞簇。肿瘤出芽目前分为三级，具体方法为：在20倍物镜（0.785 mm）下选定一个热点区域进行瘤芽计数，0-4个为低级别，5-9个为中级别，≥ 10个为高级别[20]。然而，评估肿瘤出芽和分级的方法尚需进一步优化和统一。
2、对根治术后标本增加“MSI/MMR”检测（I级推荐）
本指南建议所有新诊断的结直肠癌常规进行MSI或MMR检测。MSI和MMR是同一事件在不同生物效应上的反映，其检测在林奇综合征筛查、预后分层和疗效预测等方面都有明确指导意义。MSI和MMR的检测与判读方法也较成熟，与版指南一致。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致，可以通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。一般而言，dMMR相当于MSI-H， pMMR相当于MSI-L或MSS。MSI一般采用PCR方法检测美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星（MS）检测位点（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123和D17S250），有条件的情况下可以检测更多位点。MMR蛋白的免疫组织化学检测，需同时检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达。免疫组织化学检测的质量控制对其结果的准确性非常重要。
3、对根治术后标本增加“RAS BRAF”基因突变检测（II级推荐）
盛伟琪教授表示，结直肠癌RAS和BRAF的检测已成为很多实验室常规开展的项目，除在IV期肠癌中有疗效预测价值外[8-9]，多项研究显示，RAS和BRAF检测对所有结直肠癌患者具有预后指导意义[6,10-12]。KRAS基因突变作为II-IV期的预后因子的证据等级、NRAS基因突变作为预后因子的证据等级、BRAF 基因突变生存率影响的证据等级均为II级。
在检测范围方面，RAS和BRAF的检测应包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。结直肠癌原发灶与转移灶的RAS和BRAF基因状态一致性较好，基于样本的可获取性，原发灶及转移灶均可进行检测[7]。当原发灶和转移灶对治疗反应不一致时，建议对原发灶和转移灶都进行检测。
在检测方法方面，基因突变检测可采用DNA直接测序法或ARMS法。通量更高、速度更快的高通量测序技术（high-throughput sequencing）或称二代测序技术（“next-generation” sequencing technology，NGS）也逐步运用于临床基因检测。使用获得认证的NGS技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性[13-14]。建议在检测报告中明确基因状态(如野生、突变、或可疑)。使用NGS等定量检测方法检测RAS和BRAF突变时，建议以5%作为突变丰度的截断值[6,15]。
4、转移性结直肠癌手术/活检标本增加“HER2状态和NTRK融合检测”（III级推荐）
抗HER2治疗和NTRK抑制剂的使用在结直肠癌治疗中得到越来越多的重视。本指南中指出，在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER2状态和NTRK基因融合的检测。
对于HER2扩增检测，盛教授指出必须明确的一点是：目前结直肠癌HER2的检测和判断标准来自临床研究方案，尚未建立经过权威机构认证的、作为伴随诊断的检测流程和判读标准。HER2状态的检测可以采用免疫组织化学、荧光原位杂交和NGS等方法。在一项已发表的、结果为阳性的临床研究中，免疫组织化学检测HER-2阳性定义为：大于50％的肿瘤细胞呈现3 阳性（即细胞膜的基底、侧边或侧边或整个胞膜呈强阳性着色）；HER2评分为2 的患者应通过FISH检测进一步明确HER2状态，HER2基因扩增的阳性定义为大于50％的肿瘤细胞HER2/CEP17比值 ≥ 2.0[21]。NGS是HER2扩增的另一种可选方法。
对于NTRK检测，盛教授也提出，NTRK抑制剂仅对携带NTRK融合的患者有效而对突变患者无效。NTRK基因融合在结直肠癌中非常罕见，发生率约为0.35％，仅限于RAS和BRAF野生型的结直肠癌，且绝大多数为dMMR/MSI-H的结直肠癌[22]。检测NTRK基因融合的方法有多种：IHC、FISH、DNA-NGS和RNA-NGS。总体敏感性和特异性方面，DNA-NGS分别为81.1%和99.9%，IHC分别为87.9%和81.1%。免疫组织化学染色是一种快速、经济的初筛方法，但有临床研究提示因其存在假阳性的病例，IHC阳性的肿瘤需使用FISH或NGS方法进一步验证[23-24]。由于RNA层面判断到的融合可以更好的诠释功能性的融合作用，因此RNA-NGS似乎是检测NTRK融合的最佳方法。如何选择合适的检测方法，取决于肿瘤的类型、涉及的基因和其它因素的考虑。使用获得认证的技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。
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