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腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石术29例临床体会

时间：2019-03-02 08:07:34

腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石术29例临床体会腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石术29例临床体会

肖维木范新萍

(江西省萍乡市湘雅萍矿合作医院普外科，萍乡市 337000)

【摘要】目的探讨腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石术(LTCBDE)治疗胆囊结石合并胆总管结石的可行性及临床应用价值。方法回顾性分析29例胆囊结石合并继发性胆总管结石患者的临床资料，术前经B超及磁共振胆胰管成像(MRCP)检查确诊，采用LTCBDE手术治疗。结果患者均成功实施了LTCBDE手术，均未中转开腹，手术时间80～165 min，效果良好，术后住院3～6 d均康复出院。患者出院后均随访3～12个月，未出现胆道狭窄、黄疸、胆总管结石复发病例。结论 LTCBDE是胆囊结石合并胆总管继发性结石患者较为理想的手术方式，安全可行、微创，可降低患者住院费用及住院天数，值得临床推广。

【关键词】腹腔镜；胆道镜；经胆囊管胆道探查取石术

我院于10月至12月采用腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石术(laparoscopic transcycitc common bile duct exploration，LTCBDE)治疗29例胆囊结石合并胆总管结石患者，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料资料来源于我院采用LTCBDE手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的患者29例，其中男17例，女12例。年龄35～75岁，平均47.8岁。入院前有不同程度的右上腹痛、黄疸20例，其中伴发热7例。术前均予抗感染等治疗，待胆道炎症及腹部体征消失后再行手术；入院前两周无腹痛、黄疸9例，其中既往有胆源性胰腺炎病史2例。合并高血压病3例，2型糖尿病2例。患者均无合并严重心脏、肺部、脑部等基础疾病。术前均经彩超及MRCP确诊为胆囊结石合并胆总管结石，无合并肝内胆管结石，胆总管内径0.8～1.5 cm，胆总管内结石2气腹，压力为12 mmHg。4个trocar的置入部位同常规四孔法腹腔镜胆囊切除术。解剖胆囊三角，游离胆囊动脉和胆囊管，可吸收生物夹夹闭胆囊动脉后电凝切断。解剖胆囊管至汇入胆总管开口处，近胆囊管壶腹部夹闭胆囊管，暂不切除胆囊，以备牵引和支撑。在距胆总管约1 cm处横行剪开胆囊管前壁周径1/2。探查钳自剪开处伸入胆囊管，沿走行方向轻柔扩张胆囊管，至可见胆汁溢出并吸尽后，持分离钳牵拉胆囊管前壁，将右上腹trocar深入腹腔，靠近胆囊管开口处，自此进入胆道镜，在术者的牵拉协助下，将胆道镜经胆囊管置入胆总管。胆总管内结石在胆道镜直视下用取石网篮全部取出。确定结石完全取净后，以取石网篮通过十二指肠乳头，检查十二指肠乳头舒缩功能良好，明确胆总管下端通畅后，退出胆道镜。可吸收生物夹夹闭胆囊管，切除胆囊。常规文氏孔放置腹腔引流管1根，退出腹腔镜，排尽腹内CO2气体，缝合穿刺孔，术毕。

2 结果

2.1 疗效 29例患者均顺利完成LTCBDE手术治疗，无胆道撕裂伤，无中转开腹者，均未在胆总管放置T管引流，未出现术后胆漏、胰腺炎等并发症。手术时间 80～165 min，术中出血量30～60 mL。取出的胆总管内结石大小为0.3～0.7 cm，结石数量1～5枚。2例术中未发现结石，为胆道探查阴性。术后第1天均能下床活动，进食。引流管均在术后2～4 d拔除，无胆漏发生。本组20例患者入院时伴有黄疸，术后均逐渐消退。全组患者术后住院3～6 d均康复出院。

2.2 随访情况患者出院后均随访3～12个月，返院行肝功能、B超检查，未出现胆道狭窄、黄疸、胆总管结石复发病例。1例患者出院后1个月腹痛再发复查B超，发现有结石残留，予以 EST取石治愈。

3 讨论

胆石症是一种常见病、多发病，成人胆囊结石的发病率为10.0%～15.0%。随着生活水平的提高、饮食习惯的改变和环境的恶化，胆囊结石的发病率在进一步上升[1]。国外文献报道胆囊结石中有9.2%～33.0%的患者[2]合并有胆总管结石。

3.1 LTCBDE的优势临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石的传统方法是行开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流。因需切开胆总管及常规留置T管，术后恢复较慢，留置T管及拔管时可能会出现一系列并发症：①切开胆总管对胆管有一定损害，局部血供受到一定影响，有引起胆漏及胆管狭窄的可能；②胆道内长时间放置T管可导致胆管慢性炎症和纤维化及黏膜表面覆盖胆泥[3]，易继发结石；③T管引流也有一定并发症，由于大量胆汁丢失易引起水电解质平衡紊乱、消化不良；④T管长时间留置在腹腔中而造成异物反应、生活不便、拔管后胆漏等。随着微创外科技术的发展，传统的治疗方法逐渐被腹腔镜胆囊切除(LC)+经内镜十二指肠乳头括约肌切开(EST)取石、LC+腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石(LCBDE)+T管引流(或一期缝合)所替代。对胆总管结石患者如行EST取石，可以避免切开胆总管和术后留置T管，但EST往往还需择期行LC，两次手术侵袭，住院时间延长加上耗材所以费用较高[4]，而且EST破坏了Oddi括约肌结构和功能的完整性，容易继发胆管炎、胆管结石，亦有可能引起急性胰腺炎、十二指肠穿孔、出血、乳头狭窄、胆管癌等并发症。随着近年来对Oddi括约肌功能的越来越重视，对EST的指征亦更加谨慎。对于年龄较轻([5]，因有发生胆管癌的潜在可能。受十二指肠镜取石适应证的影响，一些较大的胆总管结石亦难以通过EST取出[6]。而对于胆总管结石如行LCBDE+T管引流(或一期缝合)，则要求术者有较好的腔镜下胆总管缝合、打结技术，操作有一定难度。且带管时间较开腹手术时间长。一般需4～6周才能拔除。行一期缝合亦有诸多限制，如患者处于急性炎症期合并梗阻性黄疸，一期缝合胆总管后易出现胆漏[7]，缝合后的瘢痕亦有可能成为胆总管结石再发的诱因。

LTCBDE正是利用胆道镜通过胆囊管这一自然通路完成胆总管的探查取石。能够以最小的创伤通过一次操作使病人获得较为彻底的治疗，避免了切开胆总管和术后长时间留置T管带来的种种问题，亦避免了行EST破坏Oddi括约肌结构和功能的完整性带来的一系列问题，保持了乳头正常生理功能。手术创伤几乎相当于LC。Ebner等[8]研究证明LTCBDE的术后并发症和恢复过程与单纯LC相似，而且LTCBDE仅比LC多收取了胆道镜下胆道取石手术费，术后治疗均同LC，更具微创，能降低医疗费用，具有创伤小、术后并发症少、恢复快等优点。

3.2 关于LTCBDE的适应证及禁忌证微创是外科医生永恒的追求，但必须在保证疗效及安全的基础上进行。通过本组病例我们体会到，开展LTCBDE应当在熟练使用胆道镜网篮取石及开展腹腔镜胆总管切开取石的基础上再逐步开展LTCBDE。并非所有胆总管结石均可通过胆囊管取出，且可能出现胆道残石。任何手术都有其适应证及禁忌证。在初期开展此项手术应该严格筛选病例，以获得必要的成功经验，才能逐步开展更加复杂的手术。我们初期选择的病例标准是：①术前无胆管炎和胰腺炎急性发作，既往无腹部手术史；②B超提示胆总管扩张直径>8 mm；③MRCP提示胆囊管解剖无变异，较粗(直径>5 mm)；④胆总管结石较小，直径[9]。排除标准：①病人胆囊管过于纤细或已闭塞，胆囊管与胆总管交汇处存在解剖上的变异，经扩张后仍无法插入胆道镜者；②胆总管内多发巨大或铸形结石，质硬且直径>1 cm以上者；③胆囊管与胆总管汇合部过低者；④合并有肝内胆管多发结石者。目前国内外对于LTCBDE的适应证具体内容尚不统一，开展该手术应结合自身医院设备及自身技术条件合理选择病例。

3.3 LTCBDE的操作技术要点笔者认为，注意以下情况有助于成功实施LTCBDE。①术前做好充分的评估，判断胆道镜能否通过胆囊管。可根据胆总管结石的大小判断胆囊管的内径，结石越大说明胆囊管越粗，胆道镜通过胆囊管的可能性就越大，操作就越方便。我们术前常规行B超和MRCP检查了解胆道扩张程度、胆囊管情况、胆总管结石大小、数量，排除肝内胆管结石。②解剖胆囊三角清晰后，先处理胆囊动脉，胆囊暂不切除，以利牵引支撑及术野暴露，取石后再切除胆囊。③对于较纤细的胆囊管，置入胆道镜有困难时，采取先置入导丝或网篮引导胆道镜进入胆总管，亦可联合采用汇入部微切开[10]或胆囊管球囊扩张技术[11]的方法，扩大开口后再插入胆道镜。④胆道镜操作者应动作轻柔，避免暴力牵拉结石，结石较大时容易造成胆囊管与胆总管交汇处撕裂，此时碎石后再取石是安全和必要的。我院早期采用普通电刀电击碎石[12]后取出，未行汇入部微切开。文献报道可联合采用汇入部微切开[13]及应用液电碎石[14]、等离子碎石[15]或钬激光碎石[16]后取石。⑤术中发现胆囊管解剖有明显变异，如显露困难应改行开腹或腹腔镜下胆总管切开取石术。⑥扩张胆囊管时操作要轻柔，循序渐进，采用探查钳及胆道探条从小到大扩张，经适度扩张后胆道镜仍无法进入，应改行腹腔镜胆总管切开取石术。⑦术中应仔细检查胆总管，上至左右肝管开口，下至十二指肠乳头开口，直视下明确胆总管下端通畅，是防止术后胆漏、结石残留及黄疸等并发症发生的关键。采用闭合的取石网篮能顺利通过十二指肠乳头进入十二指肠，乳头无水肿、开闭功能良好后再夹闭胆囊管。⑧在取石过程中和判断胆总管下端通畅性时注意不要反复刺激十二指肠乳头，避免术后出现十二指肠乳头水肿痉挛及胰腺炎。⑨遵循先易后难、先小后大的取石原则，尽量减少胆道镜从胆囊管中反复插入和拔出，易造成胆囊管黏膜损伤水肿使取石变得困难。⑩若胆道镜观察不到肝总管并怀疑有结石残留时，须术中经胆囊管胆道造影明确，以防遗漏结石。○11 对操作有困难、不可控腹腔内出血或副损伤时应立即转为腹腔镜下胆总管切开取石术或中转开腹，以免造成更严重的损伤。○12 术后常规留置腹腔引流管，有预防及治疗胆漏作用，可防止胆囊窝积液感染，拔管前常规行B超了解胆囊窝有无积液。

3.4 LTCBDE术后并发症的处理本组29例患者术后均恢复顺利。对于术后出现十二指肠乳头水肿痉挛导致腹痛、高淀粉酶血症患者可采用经内镜鼻胆管引流术(ENBD)得到治愈[17]。本组1例患者出现术后结石残留，行EST治疗成功。对胆总管残留结石较小者，特别是结石直径在0.5 cm以下时，可先行药物保守治疗，无效则行EST取石治疗。对于术前有黄疸的患者，因术后住院时间短，黄疸可能无法完全褪尽，应嘱患者出院后一个月复诊。

随着操作者手术经验的不断增长及手术器械的不断更新改进，对于胆囊管扩张不明显者，有报道应用3.7 mm超细胆道镜治疗胆总管结石可取得较好的疗效[18]，特别是直径2.7 mm胆道镜的应用提高了经胆囊管胆道探查的成功率[19]。对较大结石辅以液电碎石、钬激光碎石等物理碎石方法，将能解决大部分继发性胆总管结石的微创治疗。

综上所述，LTCBDE符合现代外科微创化、人性化的发展方向，具有诸多优点，但须选择合适的病例。对有手术适应证的患者，LTCBDE是治疗胆总管继发性结石的最佳手术方法，具有创伤小、住院时间短、患者恢复快、费用低、痛苦轻、并发症少等优点，符合“加速康复外科”的理念及微创外科发展趋势，是有前途的新型技术，具有临床应用前景，可在熟练拥有腹腔镜和胆道镜技术的医院推广应用。

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