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本文刊于：岭南心血管病杂志，，26（01）：19-23
作者：蒙 革1, 吴 伟1 ，石银华1，杨明华2，王晓洁3
单位：1.石家庄市第一医院心脏大血管外科；2.河北省中医院护理部；3. 石家庄市第一医院心内科
摘要
目的
观察预防性置入主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）对老年急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）并发心源性休克（cardiogenic shock, CS）患者经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗后心功能及预后的影响。
方法
回顾性分析 3月至5月石家庄市第一医院行急诊PCI 治疗的老年AMI 并发CS患者87例，以IABP 辅助下行PCI治疗的患者为IABP组（n＝46），以未IABP辅助行PCI治疗的患者为对照组（n＝41）。比较两组PCI治疗后30 d、术后1年左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension, LVEDd）、左心室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）、N末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）及主要不良心血管事件。记录与IABP治疗有关的并发症。
结果
（1）IABP组术后30 d、术后1年LVEDd、LVEF、NT-proBNP等心脏指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）IABP组用药种类、用药剂量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）IABP组术后30 d严重心力衰竭、心源性猝死的发病率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后30 d非致死心肌梗死、再次 PCI治疗及术后1年非致死心肌梗死、再次 PCI治疗、严重心力衰竭、心源性猝死的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（4）有12例（26.09%）发生了与IABP治疗有关的并发症，其中严重并发症3例（6.52%）。
结论
预防性置入IABP可有效改善老年AMI并发CS患者的心功能，并降低近期主要不良心血管事件的发生率，但并发症的发生率较高。
经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗能够迅速开通梗死区域血管，恢复冠状动脉血供，挽救濒死心肌，是治疗急性心肌梗死 （acute myocardial infarction, AMI）并发心源性休克（cardiogenic shock, CS）患者的首选治疗方案[1]，但由于CS多伴有血流动力学紊乱，许多患者预后情况不佳。主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）是可通过球囊充气、放气提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注和改善心肌血供的心室辅助装置，被广泛用于危重心脏病的循环辅助支持治疗。目前国内IABP 多应用于已经发生心功能不全或CS的补救性抢救[2]，而IABP用于补救性治疗的死亡率较高（可达35%～50%）[3]，而另有文献[4]显示，在PCI治疗前预防性置入IABP能够显着降低冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者相关并发症和病死率。本研究拟通过回顾性分析PCI治疗前置入IABP对老年AMI并发CS患者预后及并发症的影响，探讨预防性置入IABP的效果及安全性。
1 资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析 3月至5月石家庄市第一医院行急诊PCI治疗的老年AMI 并发CS患者87例，均符合AMI及CS诊断标准。纳入标准：（1） AMI符合典型胸痛＞30 min、心电图新出现病理性Q波及ST段抬高和ST-T动态演变、心肌坏死血清标志物浓度升高等；（2）CS符合收缩压（systolic blood pressure, SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 持续 ＞30 min 或需要正性肌力药物/缩血管药物维持SBP＞90 mmHg，且存在肺淤血和终末器官低灌注受损证据（肢端湿冷或尿量＜30 mL/h）；（3）Killip 心功能分级为IV级。排除心力衰竭而应用IABP 的患者。以IABP 辅助下行PCI治疗的AMI并发CS患者46例为IABP组，以未IABP辅助行PCI治疗的AMI并发CS患者41例为对照组。
1.2治疗方法
对照组在常规药物治疗基础上行急诊 PCI治疗。IABP组在常规药物治疗基础上，IABP置入术后再行急诊PCI治疗。IABP置入方法：采用 Seldinger 技术于股动脉穿刺置球囊导管至降主动脉，球囊导管置入后连接IABP机，IABP由心电图或动脉压曲线触发, 反搏频率保持在 1∶1 或 1∶2。球囊置入鞘管后即给予肝素3000 U 静脉注射抗凝，IABP开始后以1 000 U/h持续静脉滴注，使激活全血凝固时间（ACT）维持在正常值的1.5～2.0倍。PCI治疗后继续应用 IABP 1～14 d。IABP 撤除指征：低灌注消失；尿量＞30 mL/h；正性肌力药物或缩血管药物低剂量需求；心率＜100次/min；室性期前收缩＜6次/min。当患者病情稳定后，逐渐降低反搏比例至 1∶4，即撤除IABP。
1.3观察指标
（1）收集两组患者性别、年龄、高脂血症、糖尿病、原发性高血压（高血压）、吸烟、术前左心室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）、平均动脉压、心率、尿量、梗死类型、病变部位、梗死血管、支架置入数等一般资料。（2）比较两组用药种类及用药剂量。（3）比较两组PCI治疗后30 d、术后1年左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）、LVEF、N末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）及主要不良心血管事件。（4）记录与IABP治疗有关的并发症。
1.4统计学方法
采用 SPSS 21.0统计软件包进行数据统计与分析。正态分布计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用独立样本ｔ检验。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
1.5统计学分析
采用REVMAN 5.3进行统计分析。异质性检验，若P>0.10认为合并数据无显着的异质性，采用固定效应模型；P<0.10采用随机效应模型进行分析，计算各研究及合并数据的相对危险度（计数资料）RR值及其95%CI，加权均数差（WMD）（计量资料）及其95%CI。
2 结 果
2.1两组患者基线临床资料比较
两组患者在性别、年龄、高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟、术前LVEF、平均动脉压、心率、尿量、梗死类型、病变部位、梗死血管、支架置入数等方面比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05），见表1和表2。
2.2两组患者用药情况比较
IABP组用药种类、用药剂量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。
2.3两组患者术后30 d、术后1年心脏相关指标比较
IABP组术后30 d、术后1年LVEDd、LVEF、NT-proBNP等心脏指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
2.4两组患者术后30 d、术后1年主要不良心血管事件发生率比较
IABP组术后30 d严重心力衰竭、心源性猝死的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后30 d非致死心肌梗死、再次 PCI治疗及术后1年非致死心肌梗死、再次 PCI、严重心力衰竭、心源性猝死的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。
2.5主动脉球囊反搏并发症
有12例（26.09%）发生了与IABP治疗有关的并发症，其中严重并发症3例（6.52%），包括2例肠系膜动脉血栓和1例股动脉假性动脉瘤；轻微并发症9例（19.57%），包括5例穿刺部位渗血、3例穿刺部位血肿及1例轻度肢体缺血。
3讨 论
近年来随着PCI治疗技术的不断进展，AMI并发CS的预后情况有所改善，但住院期间的病死率仍很高。IABP是对病变心脏进行救治的重要心室辅助装置，其利用反搏原理，通过舒张期的球囊充气、提高舒张压和增加冠状动脉血流灌注；通过收缩前期球囊排气，降低心室后负荷和减少心肌耗氧量，从而改善心功能和外周血液循环。尤其是在PCI治疗中紧急出现严重低血压、急性心功能不全时，IABP 辅助治疗可使患者的外周血液循环和血流动力学指标得到明显改善。
关于IABP的置入时机，多项临床研究已经证实，当患者出现急性心功能不全时，实施IABP紧急置入治疗，患者预后较差，病死率可高达35%～50%[5-6] 。分析原因在于高危心脏病患者心肌处于严重缺血、缺氧、甚至坏死状态，心脏泵血功能较差，一旦发生泵功能衰竭，将造成重要脏器灌注急剧下降和严重受损，此时再实施IABP补救性治疗往往效果不佳。而老年AMI并发CS患者多并发重要脏器功能不全，临床情况更加复杂， IABP 辅助治疗的并发症更多，通常病死率更高。已有较多研究证实，术前早期应用IABP较术后更能有效改善高危冠心病患者的心功能指标从而降低病死率[7-8]。本研究中，患者病死率较高可能与纳入患者均并发CS且病情较重有关。但预防性置入IABP的IABP组用药种类及剂量、术后30 d、术后1年LVEDd、LVEF、NT-proBNP等心脏指标均明显优于对照组，术后30 d严重心力衰竭、CS的发病率也显着低于对照组，表明PCI治疗前预防性置入 IABP的有效性，与其他研究[9]结果一致。本研究结果显示有近期疗效而远期效果不眀显，提示临床工作中，应进一步掌握好适应证，及时尽早应用，能够减少患者心肌损伤，改善预后。另有研究显示， PCI治疗能显着提高AMI并发CS患者的生存率，而IABP辅助支持治疗可增加舒张期冠状动脉灌注、缓解心肌缺血；同时减轻左心室后负荷、降低心肌做功[10]。另外，AMI并发CS患者PCI治疗后由微血管阻塞引起的无复流现象较多，IABP可增加心肌水平灌注，减少无复流的发生[11]。以往多项研究报告的 IABP并发症发生率不尽一致。一项迄今为止最大规模的多个国家注册登记资料显示，有接近十分之一的AMI 患者发生了与IABP置入有关的并发症，其中 2.7% 为较为严重的并发症[12]。本研究中，有12例（26.1%）发生了与IABP治疗有关的并发症，其中包括3例（6.5%）较为严重的并发症。IABP 应用于老年患者时并发症较多，应严格掌握置入适应证及禁忌症，提高AMI并发CS患者血运重建成功率。对有血液系统疾病，并发脑出血、凝血功能异常的患者，下肢动脉闭塞、腹主动脉瘤等患者，并发症发生率高，风险大。对于以上患者，需进一步评估应用指征，以减少并发症的发生率。
综上所述，预防性置入IABP可有效改善老年AMI并发CS患者的心功能，并降低近期主要不良心血管事件的发生率，但并发症的发生率较高。由于本研究为单中心、回顾性研究，且样本量较小，因此，研究结论仍需大样本、多中心、更长时间的随访观察证实。
参考文献（略）
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【论著】预防性置入主动脉内球囊反搏对老年急性心肌梗死并发心源性休克患者PCI治疗后心功能及预后的影响
