点击标题下「蓝色微信名」可快速关注
文章来源：中华骨科杂志,,40 (-03-02)
作者：中国医师协会骨科医师分会足踝专业委员会
摘要新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease , COVID-19），是由SARS-CoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2）病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其特点为典型临床症状不明显、潜伏期长、隐蔽性和传染性强，患者早期常无特异症状，甚至无任何症状，但已具传染性。该病主要以飞沫与接触传播为主要途径，并存在粪口和气溶胶传播的可能。足踝外科门诊和住院诊疗过程需要详细问诊、严格查体，充分接触患者，故发生交叉感染的风险很大。为避免在诊治过程中出现患者之间、患者与医务人员之间、医务人员之间发生交叉感染，本文从足踝外科门急诊、术前、术中、术后防控等环节进行分析，同时结合全国多家抗疫一线医务工作者的救治经验及循证医学证据，通过专家讨论最终形成专家共识，为在COVID-19防控期间足踝外科临床工作防止交叉感染提供参考依据。
一、足踝外科门急诊防控COVID-19方案
（一）患者预约挂号足踝外科除急诊外，建议门诊开通网络挂号就诊平台，推荐患者优先进行网络就诊，患者可通过手机微信、远程会诊等网络平台与医生进行沟通，交流病情。推行非急诊预约挂号、预约检查，根据各医院就诊处置能力实际限定每日就诊数量，建议限定每半日诊室就诊数量为20~30人次。（二）患者就诊流程监督患者及家属全程戴口罩，每例患者只允许一位家属陪同，引导患者分时段就诊，从患者专用入口通道进入，患者之间间隔1.5 m，设置单向就诊路线，减少人群聚集。加强门诊患者预检分诊，通过测试体温和填写旅居史、接触史、症状史调查表，疑似COVID-19分诊至发热专科门诊。科学间隔每例患者就诊时间，严格执行"一人一诊一室"原则，诊治完毕后从患者专用出口通道离开门诊，减少交叉感染。分诊、挂号、就诊区域放置速干手消毒剂，预检分诊前、挂号后、进入诊室前、诊治结束后，由分诊护士指导患者进行速干手消毒剂消毒。（三）医生门诊处置流程足踝外科门诊医生从医护人员专用通道进入门诊后，一般按照普通防护开展工作。普通防护穿戴，即一次性帽子、N95或外科口罩、护目镜或面屏、手套。对于疫区可升级为更高级别防护措施，防护服、一次性帽子、N95或外科口罩、护目镜或面屏、手套。与患者至少保持1.5 m距离，接触患者前、后进行严格手卫生消毒和更换手套。首诊医生查看预检分诊填写的调查表，均需进行"首诊三问"：一问旅居史，14 d内是否离开本地，外出旅行或居住史，去往何处；二问接触史，14 d内是否有与新冠肺炎确诊（疑似）病例接触的情况；三问症状史，14 d内有无发热、干嗽、乏力、腹泻、呼吸困难等症状。如怀疑患有新型冠状病毒肺炎，立即由就诊医生负责通知新冠肺炎专家组成员会诊，并安排专人将患者从规定路线带至发热门诊就诊；防控专家决定首诊医生和患者是否进行医学隔离观察，患者进一步检查排除COVID-19，做好诊室和患者离开通道消毒工作。确需足踝查体时，查体前需洗手消毒而后戴手套；查体后脱掉手套，再次洗手消毒，更换新的手套。足踝外科急诊患者多因外伤导致足踝部肿痛和活动受限而就诊，急诊X线片可了解有无骨折脱位，必要时完善CT或MR检查。无需行急诊手术或住院者，按照"POLICE"原则进行处理，包括保护（protest）、适当负重（optimal loading）、冰敷（ice）、加压包扎（compression）、抬高患肢（elevation）。（四）门诊处置决策评估根据患者足踝部伤情进行详细评估，制定处置策略，包括保守治疗、择期手术、限期手术或急诊手术。足踝外科手术患者主要包括足踝矫形和创伤两类。足踝矫形手术及踝关节置换手术选择延期至COVID-19疫情解禁3个月后再行手术治疗。除开放性损伤、骨筋膜间室综合征、重度感染或毁损伤等需急诊手术外，其他闭合性损伤和轻中度足踝部损伤患者可回家消肿随访。如评估后需手术治疗，则患者收入单人单间隔离过渡病房。外翻、平足畸形、高足弓畸形等择期手术建议延期进行，待疫情防控结束后再实施手术。对可采用保守治疗的部分足踝部简单骨折患者，如无明显移位的内外踝骨折、跟骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折，尽可能行石膏或支具外固定居家治疗，期间通过电话、微信等随访方式加强远程指导。确需限期手术，术前给予足踝石膏或Aircast行走支具固定，进行肺功能锻炼和尽量坐位或行走，避免长时间卧床导致呼吸道及泌尿道感染、压疮、下肢深静脉血栓等相关并发症发生，嘱患者收入单人单间过渡病房观察7~10 d，待皮肤皱纹征出现，再按照手术防控策略进行手术。对于外伤后足踝部肿胀明显、无法回家自行消肿处理患者，可收入单人单间过渡病房，隔离观察至少7 d后转入普通病房。足踝部开放性损伤、骨筋膜间室综合征、重度感染或毁损伤需急诊清创缝合、切开减压或截肢等手术按照手术防控策略进行。入院前完善血常规、胸部CT、呼吸道标本COVID-19核酸检测。如肺部CT表现为多发小斑片影及间质改变，并进展为双肺多发磨玻璃影、浸润影[11]，外周血白细胞计数正常或减少、淋巴细胞减少，C反应蛋白和红细胞沉降率升高者，无论呼吸道标本COVID-19核酸检测是否为阳性，均应高度怀疑COVID-19[12,13]。对疑似COVID-19患者，应对其原发疾病进行简单的稳定病情处理，如石膏固定术，而后立即请呼吸内科和感染防控科专家会诊，转科收至隔离病房进行呼吸道标本COVID-19核酸检测，确诊后转至COVID-19单间隔离病房，即刻向医院医疗科及感控科上报，按照呼吸内科和感染防控科专家会诊多学科联合会诊抗COVID-19方案治疗。足踝外科手术防控COVID-19流程图见图2。
图2足踝外科手术防控COVID-19流程图
二、足踝外科术前防控COVID-19方案
（一）患者入院收治手术患者入院后收治入隔离过渡单间病房，有条件的可以安置在负压病房。患者进入病区前更换患者服，个人物品及换下的衣服集中存放于指定地点由医疗机构统一保管。设置隔离过渡单间病房，在不能立即排除新冠肺炎的急诊手术患者术后转入该病房，术后按照第六版新冠肺炎诊断标准排除后转至普通病房。收入过渡单间隔离病房的患者由专职医生及专职护士负责观察患者病情，并给予相应处理，专职医生护士尽避免与科室其他医护人员接触。（二）患者入院宣教主管护士积极开展就诊患者及其陪同人员的教育，使其了解新型冠状病毒的防护知识，指导其正确洗手、咳嗽礼仪及正确佩戴口罩等。1名家属陪护，陪护严禁出入科室，减少走动和离开病房，凭陪护证出入病区，拒绝其他家属探视，分时段到其他科室预约检查，防止COVID-19交叉感染[14]。每日监测患者及家属体温3次，如体温超过37.3 ℃，应复测后隔离并查明原因。患者及家属减少外出病房，病房每日消毒2次，开窗通风至少2 h。患者术前每日睡前用温水全面清洗足踝部，用清洁干毛巾擦干足踝部皮肤。（三）患者术前检查除行足踝部常规X线片、CT、MR检查及足踝专科查体外，术前需进一步评估患者呼吸、循环、下肢神经功能等方面情况，根据评估结果行进一步检查和处理。再次详细询问旅居史、接触史、症状史，患者对其真实性签字确认。当患者有发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻、呼吸困难等症状时，应高度怀疑COVID-19可能，结合旅居史、接触史、各项检查与普通上呼吸道感染相鉴别。完善血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、凝血功能、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、D-二聚体、动脉血气分析、呼吸道病毒检测、呼吸道标本或血液标本COVID-19病毒核酸检测等实验室检查，术前1天复查胸部CT，再次排除COVID-19感染可能或明确COVID-19确诊患者转归情况。（四）手术方案制定在COVID-19疫情防控期间，COVID-19疑似或确诊病例的足踝外科手术应当在有防护条件的医院中进行。足踝手术患者术前应充分排查COVID-19，如未明确排查，则不可盲目计划手术。紧急手术具有时间紧迫性和有限性，无法在有限的术前时间完成核酸检测，因此术后应尽快完善呼吸道标本核酸检测排除COVID-19。通过微信或QQ群组织线上术前讨论，避免医护人员聚集，明确患者术前诊断、是否为疑似或确诊COVID-19患者、手术麻醉方式、手术人员、手术器械和耗材、术中注意事项等关键问题。选择手术时间短、创伤小的足踝手术方式，尽可能缩短手术患者的住院时间，如采用经皮克氏针复位固定足踝部骨折，尽可能减少切开复位内固定手术。少用或不用足踝部外固定架，防止伤口长期暴露于空气中导致气溶胶传播。对已排除COVID-19患者，按照常规手术流程实施。（五）术前医护人员防护术前医护人员与患者、家属保持至少1.5 m距离。病房出入口设有速干手消毒剂设施，医护人员出入病房均应进行双手快干消毒。尽量避免足踝部备皮和抗生素皮试等操作，如必需给患者进行皮试、足踝部备皮等接触性操作时，应穿好防护服，戴好无菌手套、N95口罩和面罩，戴手套前应洗手，脱去手套、防护服后应立即流动水洗手，防止锐器损伤，做好个人防护，降低医务人员暴露风险[15]。
三、足踝外科术中防控COVID-19方案
（一）手术室患者转运疑似或确诊COVID-19患者应尽量安排在-5 Pa以下负压层流手术室实施手术，佩戴口罩，由专用通道进出手术室，专用推车转运患者，配备消毒液、快速手消毒剂等防护用品。使用一次性大单覆盖患者并转运至负压手术间。手术结束后经评估符合送出标准后，巡回护士和麻醉一线医生对自身穿戴的C级防护服外采用体积分数为75%的乙醇溶液喷洒消毒，之后外套一次性手术衣和手套，并对患者采用一次性手术大单覆盖，送返医院指定病房并与其医护人员做好交接工作。（二）医护人员三级防护限定每台手术参与医生不超过3人，禁止其他无关人员参观，术前减少饮水。医护人员通过手术室专用通道进入清洁区，按照标准七步洗手法规范进行流动水洗手，使用含乙醇或过氧化氢快速手部消毒液进行双手消毒，避免使用洗必泰类的手消产品[16,17]。内穿洗手衣裤，佩戴N95口罩，一次性工作帽、医用护目镜（或护面屏），外穿C级防护服，一次性乳胶手套，一次性抵膝鞋套。穿戴顺序：手消毒→戴帽→戴N95口罩→戴医用护目镜/面屏→穿C级防护服→穿抵膝鞋套→戴乳胶手套。建议使用带有面屏的外科口罩或护目镜，以防止术中血液、体液或其他分泌物的飞溅，有效保护眼结膜、鼻腔黏膜和口腔黏膜[18]。患者转运至手术间后，手术医生、洗手或巡回护士将患者抬至手术床后开始麻醉。手术医生、洗手护士洗手消毒后在巡回护士帮助下穿无菌手术衣准备开始手术，并与巡回护士清点手术器械。麻醉医生实施气管插管时，感染性职业暴露风险较高，建议足踝手术尽量简化麻醉方式。对于足踝部手术，局部阻滞麻醉优于坐骨神经阻滞麻醉，坐骨神经阻滞麻醉优于硬腰联合麻醉，硬腰联合麻醉优于全麻，如无特殊情况禁用全麻[19]。麻醉医生实施二级防护，头面部面屏保护；手术医生、洗手护士实施三级防护；巡回护士实施二级防护；手术期间室内人员不得离开手术间。由经验丰富的医生进行手术操作，精简手术流程，减少手术时间。术中应用下肢驱血带和止血带，减少足踝部手术区域出血，手术应轻柔操作，防止患者血液、体液飞溅污染手术人员。术中操作时减少器械传递频次，使用足踝撑开器充分暴露手术视野，除止血用低功率电凝外，避免用电刀切割产生气溶胶。避免被手术刀和其他锐器刺伤或划伤，防止锐器伤。如医护人员发生职业暴露，应立即使用体积分数为75%的乙醇溶液和碘伏消毒，并隔离观察。手术结束时脱掉防护用品顺序：脱鞋套→脱掉手套→手消毒→脱C级防护服→手消毒→摘下护目镜/护面屏→手消毒→摘N95口罩→手消毒→摘一次性圆帽→手消毒/洗手，分置于专用双层一次性医疗废物袋中，脱卸防护用品时动作轻柔，避免气溶胶产生，污染自身及环境。脱掉防护用品后再次消毒手，进入沐浴区，沐浴后更换干净衣物，清洁鼻腔、外耳道等腔道。（三）手术器械管理严控术中使用的一次性耗材、药品数量，尽量减少手术间内的物品，做到只进不出。根据手术方式配备足踝手术专用工具，包括常用的前足、中足和后足专用器械包，每例患者用后的医疗器械、器具应按照医疗机构消毒技术规范要求进行清洁与消毒。术中使用手术器械和物品装入双层黄色医疗废物袋扎紧，并在明显位置标注"COVID-19"特殊标识，专人回收。（四）手术室消毒关闭层流和送风，使用过氧乙酸喷雾消毒器密闭消毒1~2 h，而后开启层流与通风。发现地面、物体表面有污液、污血时，使用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭，30 min后再使用清水擦拭。感染防控科进行物表和空气采样检测，合格后方能继续使用[20]。
四、足踝外科术后防控COVID-19方案
（一）医护人员健康管理医护人员每日查房和输液时应采取三级防护，减少查房频次。术后医护人员在接触患者前后、无菌操作（包括侵入性操作）前后、可能暴露于患者体液后、接触患者可能污染的环境及物品后、穿戴防护用品前、脱防护用品前中后、离开病区前、进食饮水前、便前便后、回到清洁区房间后按照标准七步洗手法进行洗手消毒。科室应合理调配人力资源和班次安排，避免医护人员过度劳累。提供营养膳食，增强医护人员免疫力[21]。针对岗位特点和风险评估结果，开展主动健康监测，包括体温和呼吸系统症状，采取多种措施保障医务人员健康地为患者提供医疗服务[22]。参与疑似或确诊COVID-19患者手术的医务人员应进行14 d的医学观察，若出现异常应及时就医。（二）患者术后健康管理术后患者继续单间隔离，医护人员熟练掌握COVID-19的最新诊疗方案，包括病原学特征、流行病学特征、临床特点、诊断标准、临床分型、鉴别诊断、病例发现报告、医院感染控制等知识，掌握足踝手术诊治流程、术后注意事项及预后，对患者及家属进行术后健康教育[23]。术后仅限1人陪护，拒绝其他人员探视，患者及家属应积极配合实施医护人员制定的各项防护措施，坚持正确佩戴口罩，加强洗手消毒，分泌物、排泄物及一次性个人物品处理，减少外出病房，每日监测体温3次，主动报告术后症状，积极进行足踝部康复锻炼。术后嘱患者卧床休息，由医院餐厅专人送术后营养餐至病房，保证充分热量，注意水电解质平衡，维持内环境稳定，密切监测血压、指氧饱和度等生命体征[24]，及时给予低流量鼻导管吸氧治疗。术后第2天给予切口间断冷敷，行足踝部X线及CT检查；术后每隔3 d换药一次，观察切口愈合情况；术后2周视切口愈合情况拆线，减少不必要的换药。换药时医务人员应采取三级防护。术后第2天及每隔3 d监测血常规、尿常规、生化指标、肝酶、心肌酶、肾功能、凝血功能、动脉血气分析。若患者出现呼吸困难、氧饱和度下降等情况，及时行胸部CT、血栓弹力图、D-二聚体等检查，与术后肺栓塞等并发症相鉴别[25]。术后第3天，无论有无发热和呼吸道症状，均需行胸部CT以及呼吸道标本COVID-19核酸检测。术后患者若出现发热，应结合发热时间、术后炎性指标变化（白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞沉降率、CRP及降钙素原等）以及创面渗液引流等情况，鉴别诊断COVID-19、足踝部切口感染和术后吸收热等，并予以对症治疗，必要时请呼吸内科、感染防控科等相关科室会诊[26,27]，加强多学科协作诊疗，遵循COVID-19诊疗规范和防护流程。根据病情制定足踝部及下肢功能锻炼方案，积极防治术后并发症，治疗糖尿病、高血压等基础疾病，预防足踝外科术后继发感染。减少输液量，避免有创操作，必要时应接受心理疏导甚至干预治疗[28,29]。术后2周，视胸部CT及呼吸道标本COVID-19核酸检查结果决定是否出院。COVID-19确诊患者需胸部CT正常和2次呼吸道标本（采样时间间隔至少1天）核酸检查阴性后方可出院。（三）患者术后随访COVID-19确诊患者出院后应继续居家隔离2周。建议除换药、拆线、复查COVID转归必须到门诊处置等情况外，出院后延迟门诊复查时间，或者通过电话、微信等方式进行远程无接触复查。若需门诊复查，建议患者在驻地就近就诊，尽量简化复查程序及手段。总之，本共识参照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》，结合足踝外科门急诊和住院手术工作实际制定，重点总结了足踝外科手术术前排查确诊COVID-19、术中和术后预防COVID-19交叉感染流程。本指南仅为COVID-19疫情防控期间足踝外科诊治工作提供学术性建议，不具有法律性和约束性。参照本方案，各单位根据自身实际条件制订具体诊治方案，做到"早发现、早诊断、早治疗、早隔离"。COVID-19为人类新型传染病，随着对COVID-19进一步科学认识和完全防控，本共识部分内容将日臻完善。除了上述基本原则以外，还需因时和因地而宜开展临床诊疗工作。
防控新型冠状病毒肺炎期间足踝外科临床诊疗工作专家共识编写组名单
参与制定人员（按姓氏拼音顺序）：鲍同柱湖北省宜昌市中心人民医院曹洪辉重庆市中医院常非吉林大学第二医院陈万陆军军医大学西南医院陈雁西同济大学附属东方医院陈兆军北京中医药大学第三附属医院陈志伟南华大学附属第一医院邓银栓解放军联勤保障部队940医院杜虎羽山西医科大学附属太原中心医院高鹏北京协和医院桂鉴超南京市第一人民医院郭英云南省昆明中医院洪建军温州医科大学附属第二医院洪劲松广州正骨医院胡勇山东大学第二医院华英汇上海复旦大学附属华山医院黄雷浙江省宁波市第六医院蒋逸秋南京市第一医院康志学宁夏医科大学总医院李文翠深圳市第二人民医院梁晓军西安市红会医院梁志军宁夏医科大学附属第二医院刘雷四川大学华西医院马昕上海复旦大学附属华山医院苗旭东浙江大学医学院附属第二医院漆伟重庆市中医骨科医院秦晓东南京医科大学第一附属医院曲家富河北唐山市第二医院施忠民上海交通大学附属第六人民医院宋卫东中山大学附二院唐康来陆军军医大学西南医院陶旭陆军军医大学西南医院田竞北部战区总医院童致虹大连医科大学附属第二医院汪国友西南医科大学附属中医医院王爱国河南郑州市骨科医院王爱国徐州市中心医院王显军首都医科大学附属北京同仁医院王正义北京中医药大学第三附属医院王志坚大连市第三人民医院魏民中国人民解放军总医院魏世隽中部战区总医院谢美明西部战区总医院谢鸣华中科技大学附属武汉普爱医院徐海林北京大学人民医院徐林滨州医学院烟台附属医院徐向阳上海交通大学医学院附属瑞金医院徐杨博西南医科大学附属医院许庆家山东大学齐鲁医院杨茂伟中国医科大学附属第一医院杨云峰同济大学附属同济医院尹良军重庆医科大学附属第二医院俞光荣同济大学附属同济医院张奉琪河北医科大学第三医院张洪涛苏州大学附属第一医院张建中首都医科大学附属北京同仁医院张勇深圳平乐骨伤科医院郑辉新疆医科大学第六附属医院朱永展佛山市中医院编写执笔人员：谢美明、陈万、陶旭、唐康来
参考文献（略）
