尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生，约2/3尿酸通过肾脏排泄，其余由消化道排泄。正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持平衡，凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致尿酸升高。高尿酸血症是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，与痛风密切相关，并且是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的独立危险因素。《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识(版)》(以下简称《共识》)定义其诊断标准为：通常饮食状态下，2次采集非同日的空腹血，以尿酸酶法测定血尿酸值，男性高于420umoI儿者或女性高于360umoI/L者。
随着经济的快速发展，人们生活方式及饮食结构发生了巨大的变化，我国高尿酸血症的患病率也逐年增高，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第行宣教及生活方式干预。但根据美国风湿病学会(ACR)痛风指南、欧I《关于痛风诊断和治疗的基于证据的多国专家共识》及最新临床研究综述进行痛风饮食知识问卷调查的结果显示，痛风患者和医生对饮食知识的知晓率仅分别为22％和37.2％。这也说明，临床需要加强对高尿酸血症及痛风患者的宣教。
然而，高尿酸血症及痛风患者传统的营养治疗饮食模式为低嘌呤饮食，碳水化合物的比例增加不仅可导致胰岛素抵抗，进而引起代谢综合征，同时还可造成蛋白质摄入不足.无法满足机体的日常营养需求，并且患者难以在实际生活中执行。依从陛较差
对此，，国家卫生健康委员会(原卫计委)发布了卫生行业标准《高尿酸血症与痛风患者膳食指导》(以下简称《膳食指导》)，规定了高尿酸血症及通风患者膳食指导原则、能量及营养要素推荐摄入量，适用于对未合并肾功能不全等其他疾病的成年高尿酸血症及痛风患者。以期通过医学营养治疗，减少外源性嘌呤摄人，减轻血尿酸负荷，降低痛风发生的风险或减少痛风急性发作的次数，延缓相关并发症的发生与发展，促进并维持机体适宜的营养状态，预防及配合治疗相关疾病，最终改善临床结局。
但是，目前部分临床医生还对高尿酸血症及痛风患者的营养治疗了解不够，现笔者就临床会诊和宣教过程中遇到的难点及常见的误区进行以下总结归纳：
误区一：外源性嘌呤占比20％，药物治疗的情况下不需要进行饮食管理。
痛风与嘌呤代谢障碍相关，尽管外源性嘌呤只占2(1％。但是从食物中摄人大量富含嘌呤的食物是诱发暂时性高尿酸血症并导致痛风急性发怍的原因之一，所以患者应坚持低嘌呤饮食。此外，《膳食指导》也建议，患者应建立良好的饮食习惯.进食要定时定量或少食多餐，不要暴饮暴食或一餐中进食大量肉类，以及少用刺激性调味料。
误区二：只吃素，不吃肉，多喝汤，有营养。
肉类是优质蛋白质的良好来源，为了保证患者的蛋白质摄人量，临床可以选择嘌呤含量中等的肉类；由于嘌呤可溶于水，也可通过改变烹调方式，可先将肉焯水煮熟后弃汤，再烹饪食用，这样可有效降低膳食嘌呤的摄入。
很多重症患者康复之初由于食欲很差，故常缇汤饮用，汤里面富含嘌呤，有类似于鸡精的鲜美作用，虽可增加患者的食欲，但是肉汤中的营养成分却非常少，瑶白质溶于汤中的成分不足3％；且对高尿酸血症及痛风患者而言，汤水中还含有大量的嘌呤以及油脂，故不建议饮用。
误区三：不可以吃大豆及其制品。
首先，我们要了解一下大豆及其制品的嘌呤含量，黄豆218.19>豆粉167.49>腐竹159.87>豆皮157.28>内酯豆腐100.11>豆腐块68.63>水豆腐67.57>豆浆63.17(单位mg/100g)。
黄豆的嘌呤含量虽然很高.但豆腐、豆浆是由黄豆经浸泡、磨浆、加热、凝固后制作而成，且由于嘌呤溶于水并被滤掉，其嘌呤含量大幅度降低，故从高等量嘌呤食物转变成中等量嘌呤食物.可代替部分肉类少量食用，从而增加患者的膳食种类。
另外研究还发现，摄入豆类和豆制品最高四分位者痛风的风险是最低四分位者的0.86倍，提示是痛风的保护因素。其可能的机制是豆类的促尿酸排泄作用超过其所含嘌呤导致血尿酸合成增加的作用。所以，患者可适量食用大豆及其制品，但伴有肾功能不全的患者须在临床医生或营养师指导下食用。
误区四：不能喝啤酒，其他酒可以饮用。
《共识》中提出，酒精摄入可增加高尿酸血症患者痛风发作风险，酒精摄入量与痛风的发病风险呈剂量效应关系，故高尿酸血症患者应当限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒。至于红酒是否增加血尿酸水平，目前仍存在争议。
误区五：多饮水，饮料随便喝。
饮水指的是白开水或茶水，在无人液量限制的情况下，患者每天的人液量应保持在2000～3000ml，以维持一定的尿量，促进尿酸的排出.防止发生结石。另应嘱咐患者睡前或半夜饮水，避免夜尿浓缩。
此外，不建议患者饮用含糖饮料和果汁，由于含糖饮料及果汁中含有果糖，果糖在肝脏代谢成一磷酸果糖，此过程消耗ATP产生AMP，导致尿酸合成增加；果糖还通过影响肾脏近曲小管参与糖和尿酸转运的基因表达、降低其在肾脏对尿酸的排泄能力导致血尿酸水平升高。ACR痛风指南也推荐，痛风患者应避免摄入高果糖浆甜化的饮料(包括糖化的苏打水)及食物，同时限制自然糖份果汁及含糖饮料的摄入。
误区六：水果随便吃，维生素丰富。
《共识》认为，水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。但也有研究发现，富含果糖的水果与痛风发病率的增加呈正相关，故高尿酸血症患者可选择含果糖量较低的水果，如青梅、青瓜、椰子水、葡萄、草莓、樱桃、桃子、李子、草莓、菠萝、两瓜、橄榄等等。并且少吃果糖较高的水果，如苹果、荔枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅等。如果患者合并糖代谢异常，则要根据患者血糖变化决定是否能食用水果以及水果的摄入量。
误区七：只注重控制嘌呤摄入，忽视总热量摄入。
高尿酸血症患者多伴有超重或者肥胖，《共识》强调了肥胖增加高尿酸血症患者发生痛风的风险，减轻体重可有效降低血尿酸水平，故建议高尿酸血症患者将体重控制在正常范围。《膳食指导》中关于体重管理的建议是超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。可采用体质指数(BMI)来判定体重状况，其标准为：BMI<18.5kg/为体重过低，18.5kg/m。<BMI<24.Okg/m为体重正常24.Okg/m<BMI<28.Okg/为超重，BMI≥28.0kg/Ⅱ为肥胖。
总的来说，临床上应建议高尿酸血症患者及痛风患者避免食用肝脏和肾脏等动物内脏，以及贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤等；急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎患者禁用含酒精饮料；超重及肥胖患者不仅要限制每日总热量摄入，还应在专业人士指导下进行减肥。
由于豆类及豆制品与高尿酸血症及痛风发作无明显相关性.因此医生在鼓励患者多食用新鲜蔬菜的同时，还应嘱咐其适量食用豆制品。有条件的医院可以请营养(医)师进行会诊，给患者制定个体化营养治疗方案，包括对患者进行个体化营养评估、诊断，以及营养治疗方案的制定、实施和调整等。
须注意，营养治疗是高尿酸血症及痛风患者临床诊疗中的重要环节，与药物治疗相辅相成，是患者管理的重要组成部分。无论患者是住院治疗还是门诊治疗，临床医生都要不断更新营养治疗观念，通过多学科合作，有效地改善临床结局，最终提高患者的生活质量。
作者：牛杨
