1.对中医胞脉的认识
胞脉有广义和狭义之分,广义指分布于胞宫上的脉络,主要指冲任二脉,相当于西医解剖的分布在子宫上的动静脉。而狭义胞脉则相当于西医的输卵管。正如朱丹溪所云:“子宫上有两歧,一达于左,一达于右。”此两歧即指输卵管。因此,许润三教授认为输卵管的概念及功能应包括在中医狭义的胞脉之中,输卵管的病变亦与中医胞脉的异常改变相对应。输卵管性不孕的病理机制即是胞脉的闭阻不通,导致两精难于相搏,而致不孕。
2.输卵管阻塞的中医诊断是胞脉闭阻
历代中医文献中没有与输卵管阻塞相关的病名,根据西医学对其病理生理的认识及临床检查结果,许润三教授认为它与中医的“瘀血病证”极为相似。瘀血是指血液运行不畅,停滞于经脉或脏腑之中,或离经之血积存于体内的病理物质。瘀血形成后,可阻碍正常气血的新生与运行,使局部出现炎症、粘连,组织增生和包块等病理改变,若瘀血阻滞于胞脉,使胞脉出现炎症、粘连而闭阻,两精难于相搏,则可导致不孕。所以,许润三教授归纳出输卵管阻塞的中医诊断应为胞脉闭阻。
3.对于输卵管阻塞病因病机的认识
许润三教授根据大量的临床资料统计分析,认为导致瘀血停滞于胞脉的因素大致可归纳为:①情志所伤;②盆腔炎史;③结核病史;④手术损伤;⑤经期感受寒邪。以上无论何种原因,一旦影响了胞脉的气血运行,造成瘀血内阻,胞脉闭塞不通,则可导致不孕。
4.对输卵管阻塞辨证与辨病的认识
输卵管阻塞患者多无明显的特异性症状,常是多年不孕,经西医检查而被发现,这给临床上准确辨证和有针对性用药造成了一定困难。因此,许润三教授在临床上采用中医传统全身辨证(望闻问切)与输卵管局部辨病(通过子宫输卵管碘油造影或腹腔镜检查明确输卵管情况)相结合的双重诊断方法,为有针对性地用药提供科学依据,取得满意疗效。
(1)局部辨病:由于引起输卵管阻塞的原因不同(炎症或结核),其局部的病理表现也不尽相同。一般来讲,输卵管炎性阻塞主要是瘀血阻滞于胞脉;而结核性阻塞,由于局部有钙化灶及瘢痕形成,则表现为瘀血阻于胞脉的重症;输卵管积水的形成多由于瘀血内停,影响了胞脉气机的疏通,津液的布散,积为水湿,停留局部而形成积水,导致瘀湿互结于胞脉;而子宫内膜异位症可造成输卵管周围组织的粘连、包块形成,影响输卵管的蠕动和拾卵功能等,表现为血瘀癥瘕证。因此,局部辨病,就是辨清其病因,为有针对性地选择抗炎性渗出、抗结核、消除积水及消癥散结,减轻粘连的关键药物打下基础,使治疗更有的放矢,疗效更加满意。
(2)全身辨证:在局部辨病的基础上,再结合患者的发病诱因、证候以及舌脉进行辨证分型。一般临床常分为4型:肝郁血瘀型,气滞血瘀型、瘀湿互结型和血瘀癥瘕型。
5.输卵管阻塞性不孕的治疗大法
针对输卵管阻塞的局部病变表现,结合全身证候及舌脉,拟定的治疗大法是理气活血、化瘀通络。以张仲景的经方“四逆散”为主方加味,创制了“通络煎”,作为口服药的基础方。并根据病证的不同适当加味。若附件增厚,压痛明显者,加蒲公英、龙葵、血竭粉;带下量多,色黄、有味者,加白花蛇舌草、生薏仁;附件炎性包块者,加白芥子、三棱、莪术;盆腔粘连者,加桂枝、威灵仙、皂角刺;输卵管僵硬者,加生鳖甲、生牡蛎、玄参;输卵管积水者,加马鞭草、泽兰活血利水;输卵管结核者,加夏枯草、蜈蚣;黄体功能不足者,加鹿角霜、紫河车。
全身辨证用药,是通过对全身脏腑气血功能的调节,纠正或改善其偏盛或偏衰,从而消除或减轻患者的全身症状。同时,人是一个有机的整体,局部的病变,往往蕴含着全身脏腑气血盛衰的整体信息,而通过对全身的调节,还可以消除或减轻因全身脏腑气血功能失调所导致的局部病变;局部辨病用药,则是运用现代医学的检查手段,根据局部不同的病变特点,选用相应的药物,可更直接、更有针对性地作用于病变局部,达到治疗目的。
总之,全身调理与局部治疗相结合,既注意了该类患者的共性——胞脉闭阻,又注意到该类患者的个性——病因病性差别;既重视西医辨病,又不忽视中医辨证;多途径给药,直击病变部位。在“胞脉闭阻”理论基础上,全身辨证,局部辨病相结合指导下的遣方用药,对提高中医治疗输卵管阻塞性不孕这一疑难病证的疗效,具有积极的意义。