骨质疏松（osteoprorsis, OP）是最常见的骨骼疾病之一。女性绝经后骨质疏松是一种常见的疾病。由于骨质疏松引起的骨折成为老年患者致残致死的重要病因之一。骨质疏松的治疗包括生活方式调整和药物治疗。[1]生活方式的调整主要指通过摄入足够的钙和维生素D、锻炼、戒烟、避免大量饮酒和跌倒预防咨询。而药物治疗则能使骨折风险高的女性最可能获益的手段。3月，美国内分泌学会年会（ENDO）上指出很多绝经后女性未能接受适当的骨质疏松治疗，并更新了绝经后女性骨质疏松的药物治疗指南[2]，旨在鼓励临床医生提高对骨质疏松的筛查和治疗。
图1 绝经后女性更易骨质疏松[3]
绝经后女性由于雌激素水平的降低，引起骨质分解的增加，使其更易骨质疏松[3]。
ENDO更新的指南为绝经后妇女骨质疏松的药物治疗和循证管理提供了依据，其中涉及的药物主要包括：双膦酸盐、地诺单抗、特立帕肽以及阿巴帕肽、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、钙剂及维生素D，以及更年期激素治疗。该指南还重点强调了治疗后的评估。
指南的要点[2][4] 主要包括：
1. 需对高危人群进行治疗，尤其是对曾有过脆性骨折史的女性。骨折风险最高的女性最可能获益于骨质疏松的治疗，而骨密度(BMD)和临床危险因素共同确定骨折风险。指南中，推荐有脆性骨折史或BMD检测为骨质疏松(T≤-2.5)的绝经后女性进行药物治疗。而对于T值为-1.0到-2.5的高危人群同样推荐药物治疗。骨折风险可通过WHO工作组引入的FRAX(fracture risk assessment tool)来计算。
2. 应将双膦酸盐作为高危人群的初始治疗的选择。多项系统评价和分析了从到发表的各项试验，证实与安慰剂相比，多种药物可以预防骨折[5][6]。对于多数绝经后骨质疏松女性，建议给予口服双膦酸盐作为一线治疗，这是由于其具有有效性好、花费较少且有长期安全性数据。而对于口服双膦酸盐有禁忌症或不耐受的患者，则因根据其具体情况，可选择静脉用双膦酸盐、地诺单抗作为一线治疗。而对于双膦酸盐存在禁忌症或不能耐受的患者，则可选择合成代谢类药物(如特立帕肽)、地诺单抗或雷诺昔芬作为初始治疗。
3. 患者在接受双膦酸盐治疗3-5年后，应进行治疗反应监测，重新评估骨折风险。对于治疗反应的监测，其重要性在于识别可能需要改变治疗的患者[7]。通常用连续双能X线吸收法(DXA)测量评估BMD反应。骨转换标志物不常使用，但在特定情况下能有所帮助，如患者存在可能影响药物吸收或疗效的情况。当BMD稳定或出现改善则表明治疗有效，只有BMD的改变大于检测仪的LSC(最小有意义的改变)时才能认为有意义。若发现BMD降低超过LSC或有新发骨折，则应进一步评估促发因素。
4. 对使用双膦酸盐治疗，并在评估后评定为中低风险的女性给予“双膦酸盐假期”。“双磷酸盐假期”在临床上是指在5年内可以临时停用双膦酸盐。停用期间可根据患者BMD及临床情况适当延长。一旦启动双膦酸盐假期，则应每2-4年重新评估骨折风险。在出现显着的BMD减少、骨折或者其他改变临床风险的情况时，则应在早于5年内考虑重新启动骨质疏松的治疗。
5. 对骨折风险非常高或多发性骨折的女性，可选择促进骨形成治疗，如甲状旁腺激素和甲状旁腺激素相关蛋白类似物特立帕肽或阿巴拉帕肽。对于多数患者的初始治疗，不考虑使用甲状旁腺激素和甲状旁腺激素相关蛋白类似物。合成代谢类药物可刺激骨形成并激活骨重建，适合使用此类药物的患者包括：重度骨质疏松(T≤-3.5或T≤-2.5但有脆性骨折)、不能耐受双膦酸盐或有口服双膦酸盐禁忌症、其他骨质疏松治疗失败。
6. 所有接受除促进骨形成以外治疗的女性，都应通过饮食中或补充剂摄入钙和维生素D。
7. 高风险低BMD人群应每1-3年监测一次BMD。
[1] Rosen CJ. Clinical practice. Postmenopausalosteoporosis, N Eng J Med,, 353(6):595
[2]Endocrine Society. Pharmacological Management ofOsteoporosis in Postmenopausal Women Guideline Resources. March, .
[3] 中华医学会骨质疏松和矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(). 中华骨质疏松和矿盐疾病杂志, , 5,413-443. doi:10.3969/j.issn.1674-2591..05.002.
[4] Eastell R, Rosen CJ, Black DM, et al.Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: AnEndocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. Mar 25. pii: jc.-00221. doi: 10.1210/jc.-00221.
[5] Crandall CJ, Newberry SJ, et al. Comparativeeffectiveness of pharmacologic treatment to prevent fractures: an updatedsystematic review. Ann Intern Med. ,161(10): 711
[6] Viswanathan M, Reddy S, et al. Screening toprevent osteoporotic fractures: updated evidence report and systematic reviewfor the US preventive services task force. JAMA, ,319(24):2532
[7] Ravn P, Hosking D, et al. Monitoring ofalendronate treatment and prediction of effect on bone mass by biochemicalmarkers in the early postmenopausal intervention cohort study. J ClinEndocrinol Metab. 1999, 84(7):2363
整理：浙大二院国际保健中心/全科医学科莫伟芳审核：童钰铃编辑：袁豪杰
