COVID-19所致严重急性呼吸窘迫综合征的治疗
重庆大学附属肿瘤医院重症医学科 隆毅
重症行者翻译组
Lancet Respiratory Medicine》刊登了Kollengode Ramanathan等人为冠状病毒病疾病（COVID-19）继发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）所致呼吸衰竭患者使用体外膜氧合（ECMO）提供的良好建议。作者介绍了解决给COVID-19患者实施ECMO所面临挑战的一些实战措施，包括培训医护人员、解决设备和设施问题、实施感染控制和个人防护系统、为医护人员提供全面支持以及减轻伦理问题。作者还强调了局部和区域性COVID-19 ARDS病例激增带来的一些可预料的挑战；尽管有能力提供ECMO的医院有所增加，但潜在的需求可能会超出可用的资源。此外，某些医保系统对提供例如ECMO等高级治疗缺乏协调本地、区域或国家的转诊协议。
鉴于未来几个月不可能大幅增加ECMO治疗的全球供应，重要的是强调为COVID-19所致严重ARDS患者提供其他基于循证治疗的方案（图）。在气管插管前，重要的是考虑对中-重度低氧血症患者进行高流量鼻导管氧疗试验。这一过程可以避免插管和机械通气的需要，因为它提供了高浓度的湿化氧，低水平的PEEP，并且可以清除二氧化碳。WHO指南支持在某些患者使用高流量鼻导管氧疗，但敦促密切监测可能导致需要紧急插管的临床恶化情况，因为紧急插管会增加医护人员感染的风险。
对需要气管插管的COVID-19患者，应使用小潮气量（6mL/kg预测体重），且平台压小于30cmH2O，并根据需要将呼吸频率提高至35次/分是肺保护性通气的核心。如果低氧血症进展至PaO2/FiO2＜100-150mmHg，可采取几种治措施。每15-30分钟将PEEP水平增加2-3 cmH2O，将氧饱和度提高至88-90％，目标是平台压小于30cmH2O。也可采用更低的驱动压（平台压减PEEP），其目标为13-15 cmH2O。如果患者对PEEP调整没有反应，则可以采取其他措施来稳定患者。肺复张手法的作用可能有限，但在有医师监测血流动力学的情况下可以给予约30 cmH2O的中等压力20-30s。若氧合或驱动压没有改善，或患者出现低血压或气压伤，应停止进行肺复张手法。如果正压通气期间存在明显的人机不同步，并伴有平台压升高和难治性低氧血症，则应使用深镇静，并及时使用顺阿曲库铵进行神经肌肉阻滞。再者，除非有特定的禁忌症，应进行俯卧位通气，并且与上述的治疗措施一起进行。
对经过俯卧位通气、神经肌肉阻滞和优化PEEP治疗后仍存在持续的难治性低氧血症患者，还有其他治疗措施。吸入5-20ppm NO可能会改善氧合。对中-重度肥胖患者，可以考虑插入食道球囊测定跨肺压以设定最佳PEEP，尽管一项针对ARDS患者的试验并未显示该方法可使大部分患者获益。作为一种减少肺水肿的措施，液体管理很重要。在没有休克的情况下，建议实施保守的液体疗法，使每天的液体负平衡达到0.5-1.0L。在存在休克的情况下，可使用肾脏替代治疗管理液体平衡，特别是在伴有急性肾脏损伤和少尿的情况下。由于已有COVID-19患者继发细菌感染的报道，因此需要考虑使用抗生素。鉴于糖皮质激素可能对流感引起的病毒性肺炎和ARDS有害，因此应避免使用。大剂量维生素C可以考虑作为挽救治疗使用。最后，应该使用EOLIA试验的纳入和排除标准评估是否需行ECMO。
由于COVID-19所致的重度ARDS是正面临着的挑战，向已接受过治疗的患者学习该病的流行病学、生物学机制及新的药理学治疗的作用非常重要。目前，一些研究组正致力于协调和传播关键信息，包括因COVID-19接受过ECMO治疗患者的信息，尽管目前尚无法准确估计此类患者的数量。体外生命支持组织（ELSO）是一个国际非营利性组织，计划通过维护患者的注册表以促进对ECMO如何用于COVID-19的患者的理解。
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