昨日19:00好医术案例课第13期如期播出，来自中国医科大学航空总医院的董鹏医生给大家带来一例复杂分叉病变病例，由于分叉位置、血管角度、直径等各异，血流动力学的复杂，分叉部位解剖结构的变化等，使得分叉病变的处理，操作复杂、手术难度大、风险高、预后差，具体手术策略如何选择，让我们来学习一下分叉病变术式选择思路。
病例信息
基本信息：74岁男性，反复胸痛20余天，加重7天。
现病史：入院前20余天突发胸骨后疼痛，持续约7h，未诊治。入院前1周胸痛再次发作，持续不缓解，到当地就诊，急性前壁心肌梗死。经抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠等治疗，胸痛仍间断发作。
既往史：无HBP、DM等病史。无烟酒等不良嗜好。
入院查体：T36.5℃ BP120/70mmHg P70次/分 R18次/分。神清，双下肺闻及细湿罗音，心音正常，未闻及病理性杂音，双下肢无明显水肿。
心电图：V4-6导联ST段压低，胸痛发作时进一步加重，考虑罪犯血管位于前侧壁、下壁、高侧壁。
△静息时
△胸痛时
心肌损伤标记物：CKMB、肌红蛋白、BNP均升高，提示短时间内心梗且出现了心衰。
超声检查：心脏舒缩功能下降，需注意围手术期容量管理，避免感染等原因，导致肺水肿等并发症。
LA：37mm
LV：56mm
EF：41%
肺动脉收缩压49mmHg
左室前间壁、前壁运动幅度减低
CAG+PCI
桡动脉入路较差，外周动脉硬化入路差提示全身动脉硬化，心脏多支病变可能
造影可见：
左冠优势型，左室后支、后降支从回旋支发出，回旋支非常长；
左主干弥漫性病变，整体前降血流比较慢，左主干开口明显狭窄，前降支及对角支开口狭窄，回旋支近中段明显狭窄；
右冠细小，近中段狭窄；
头位和足位结合看到前降支灌溉非常差，前壁主要靠前降支灌溉，所以患者非常危险。
—— ——知识点—— ——左头体位：长轴位，垂直向下为前降支，2、3点为对角支，7、8点为间隔支，此体位可以展示前降支和对角支分叉关系；正头体位：此体位可前降支整体展开；
右头体位：此体位前降支近中段展示的更好；
右足体位：此体位可展示左冠脉全貌，可非常清楚的暴露回旋支的中远段以及前降支的开口；
正足体位：此体位可暴露整个血管全貌；
左足体位（蜘蛛位）：蜘蛛位是以血管的形态来命名，在这个体位上，血管像蜘蛛一样左右翅膀样展开，左侧为前降支，右侧为回旋支，前降支右侧为对角支，左侧是间隔支。
一般情况下，87%的人是右优势，13%左右的病人是左优势，后三叉多数在右冠，冠脉最重要的分叉是前三叉和后三叉，左冠优势型后三叉位于左冠，所以重要分支均在左冠，此时回旋支的重要性大于右冠。
由于造影剂注射过程中会对心肌造成部分血流临时性阻断，所以首先应用IABP保护。
家属拒绝CABG，植入IABP
注：
对相对危重病人，应尽量减少造影剂使用，体位尽可能减少；
IABP的造影一定要留图像，上缘不过弓，如果过低则灌注不足、血压低，过高则可能出现机械并发症；下缘最好位于肾动脉开口之上，如果在肾动脉开口之下，长时间会影响肾灌注，可能明显干扰肾功能。
本患者病变特点
1. 左冠优势型，
2. 左冠病变重于右冠，
3. 分叉多，
所以非常危险。
讨论
1.手术策略：搭桥？支架？OMT？
2.患者术中支架有脱载，脱载的原因，部位和时刻？请大家根据造影分析原因。
治疗策略分析
1.OMT（单纯药物治疗）
患者入院前已进行20天的单纯药物治疗，但症状没有改善，由于左冠优势且左主干弥漫病变，分叉开口均有狭窄，如果继续保守治疗，患者随时处于猝死风险中。
2.搭桥
优点：植入物更少
缺点：对病人身体条件要求更高
1. 心梗病人心肌容易水肿，水肿期搭桥缝线容易撕脱，术前心肌酶升高，等待心肌酶正常至少要两周，心外科一般要求病人稳定至少一月行搭桥术；
2. 病人及家属拒绝搭桥，患者体质差，瘦弱，开胸手术对患者身体本身要求更高。
分叉病变的分型
分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布，较常应用：
Duke分型
Lefèvre分型
Safian分型
Medina分型
Movahed分型
陈氏分型
最常用的Medina分型：依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧（PMV）和分支（SB）有病变，主支远侧（DMV）无病变。
这种方法简单易记被多数人采用。
真分叉病变：主支、边支均受累及——111 101和011
单、双支架的选择点
欧洲分叉俱乐部共识：
Provisional T 支架技术仍然是大多数分叉病变的金标准；
能需要双支架策略>5mm的较大侧支可能需要双支架策略；
极其难入导丝的侧支一旦进入应该置入支架。
董鹏教授认为：
1. 边支够不够大，如果边支直径≤2.0mm，可考虑预处理→拘禁保护→rewire kissing，主支Cross-over一个支架；
2. 分叉病变通过单支架术式能否保护边支，比如钙化较重的边支或成角，本身导丝难以进入，单支架术后分支开口遭到挤压，此时支架术后的操作变得十分困难。
双支架的术式
CCTV
Mini
DK
开环，角度
1
CCTV
C：Crush（挤压支架技术）：主支与分支支架同时到位，将分支支架拉入主支3-5mm时先行释放，撤出分支支架球囊及导丝后释放主支支架，最后导丝通过支架网孔进入分支后进行球囊对吻技术——从近角进钢丝。
Crush 技术: 存在的问题
导丝不能进入侧支
·应用超滑导丝 (小心操作)。如果失败，考虑应用硬导丝 (Miracle 系列)
球囊不能进入侧支
·应用 1.5mm 或1.25mm 球囊
·如果失败，在不同口入送入另一条导丝
·“Buddy 球囊”，即主支内低压充压球囊
·若失败，采用固定于导丝的球囊 (ACE)
支架膨胀不良
C：Culotte（裙裤技术）：角度较大的分支血管置入支架后，通过分支支架网眼再在主支血管置入支架，再使用两球囊在两支架内对吻扩张操作。特点是支架能够完全覆盖边支开口，从远角进钢丝，操作较多比较麻烦，网眼尽可能接近分叉嵴，不好操作时可借助双腔微导管。
T：标准T技术指主支和边支之间 90度，先植入边支支架齐口，主支再置入支架。（角度非常重要，如果不是90度，可能会形成TAP。）
T-支架策略的陷阱：可能达不到完全覆盖侧支开口
“T and Protrusion” (TAP): 防止遗留缝隙，侧支支架突出于主支释放。对吻后扩张部分挤压侧支支架。外侧缘与主支支架贴合形成双层钢梁，内侧缘血管内形成一层钢梁。
由于球囊对吻缘故，钢梁会在中间与血管呈水平位置，如果血管的直径足够大，流速足够快，而钢梁悬空，比较薄，在此经过血流冲刷，也不容易长血栓，远期预后也算不错。
Provisional T指原先为单支架术式，后在边支加进去一个支架。
缺点：T支架开口精确定位很难，球囊marker作为支架定位的参考，但marker和旁边的钢梁支架之间距离，各个品牌支架都不一样，差1mm左右。在定位时，支架多进入一点可能性大，此时边支钢梁已经悬空在主支血管内，所以置入主支支架时实际已进行了Crush，就不是标准的T技术，而是相当于Mini-Crush。
V：VersaTurn技术：现在用的最少，指分叉以下，两边分支各有病变，预处理后两个支架都齐口，之后再做分叉，再做对吻。缺点同T支架一样，开口很难精确定位。
2
Mini
术式钢梁重叠的部分越少越好，挤压分叉嵴部钢梁越薄越好，避免挤压后金属丝形成金属团，造成远期形成血栓、再狭窄，即钢梁厚度、体积要mini。
欧洲分叉俱乐部共识：
1. Crush 技术在大多数中心已经被mini-crush 代替；
2. 即使在经验丰富的中心，crush 技术的最终对吻球囊扩张完全成功率是90%, 比 culotte 技术低；
3. 病变需要双支架且适合culotte 技术，culotte 优于 crush；
4. 分叉角度 >60度，只要有可能，采用单支架技术。
3
DK
植入双支架之前，病变预处理时，就进行第一次扩张，植入第一个支架之后，跟主支、边支之间它进行第一次Kissing，双支架植入完之后，再进行第2次Kissing，这样钢丝Rewire重新进入，相对更容易。
4
讨论
对于分叉病变，Final-kissing非常重要，有实验证实，行对吻后再狭窄率17%，不做对吻再狭窄率高达40%；
部分研究持续观察几年后，有追赶现象，再狭窄率约24%，这是部分医生主张尽可能做单支架的原因。
药物球囊出现后，边支充分预处理，药物球囊可以达到类似支架的效果，再于主支植入支架，边支嵴部受影响就会小，远期预后有可能会更好。
前提
1. 药物球囊比较贵；
2. 药物球囊处理后，如果病人夹层，尤其是C型以上的夹层，可能出现血栓事件，仍要植入支架。
从主支穿导丝入侧支
导丝穿入远段，侧支支架塑形最佳
导丝再次进入部位的不可预测性是急性结果的主要影响因素，其原因是如果导丝太靠近段进入侧支导致支架在侧支开口的挤压“可能有死区”。
做Crush 尽量从近角进入，则远端三层钢梁可能在远端嵴部边缘上，这样近端的支架膨胀就会比较好主支和边支支架的近端贴和相对理想，不容易长血栓。
对吻球囊扩张在双支架置入时是必须的嘛？
“Crush”技术治疗分叉病变的IVUS分析
侧支口支架面积最小（68%）；
仅考虑主支时，挤压区域的支架面积是56%；
在＞60%的非左主干分叉病变发现“挤压不全”。
大角度侧支分叉病变中的“Crush Stent” 技术
大角度侧支分叉病变中，支架在开口部位明显膨胀不良，对吻扩张不能纠正；
但是先扩张侧支然后扩张主支可以（两步法对吻扩张）。
单支架置入时是必须的嘛？
1. 看单支架术式之后，边支血流是否影响
2. 看边支是否容易进入，需要二次处理的问题，如果需要二次处理，分叉口提前做对吻，将来内皮化之后有利于下次手术。
造影误导侧支开口狭窄的评价
侧支中，<75%的狭窄病变的 FFR 没有<0.75的 ；
73个>75%狭窄病变中，仅有 20 (27.4%) 个病变导致显著缺血。
对吻扩张在简单支架策略中的价值：
欧洲分叉俱乐部共识：
·侧支开口造影没有严重病变，不需要对吻扩张；
·侧支开口有严重狭窄者 (>75%)，对吻扩张可以把30%的侧支缺血减少到5%；
·2个策略：
- 应用压力导丝评价
- 简单对吻球囊扩张
·如果没有对吻球囊扩张，近段主支支架应该后扩张到合适的直径。
5
结论
分叉病变的最佳策略应该个体化
需要时，应该选择双支架策略。但需要考虑解剖特点, 技术和选择理想的支架才能取得满意的结果；
血管超声在病变处理时能提高手术安全性, 甚至于增加存活率。
6
分叉的进展
DCB 宁单勿双
DK crush(2b)（ESC）
专用分叉支架：以往就有锥形支架设计，但因为每个血管病变结构不同，预支支架对病变未必合适没有推广开，今后随着3D打印技术的推进，根据腔内影像和病变情况，充分预处理3D打印定制也许是可行的方式。
本病例分叉病变的操作技巧
左主干开口病变，所以进入Guiding时注意保护，采取了两个技术：
1. sidehole技术，预置Guiding多扎两个侧孔，但对于严重狭窄的开口病变两个侧孔有可能不够，扎三个侧孔能够测出来流量会比两个侧孔要好得多
10毫升针头在体外，在Guiding上相隔1cm扎三个侧孔，角度侧开90度可避免有侧孔贴在主动脉壁，导致其他侧孔不能用；
2.主动脉窦里垫钢丝，Guiding进入后不容易直接冲进主动脉壁；
3.也可采取六字形打弯朝下，用硬头继续顶往下，对主干和窦部损伤最小。
左：SION blue导丝保护下送指引导管；
右：三根SION blue导丝分别进LCX、Ramus、LAD
三根SION blue导丝分别进LCX、Ramus、LAD保护血流，为避免导丝进入后血流阻断，出现室颤等并发症，于左主干开口、前降支开口及分叉处快速进行扩张，尽快恢复血流。
Tazuna 2.0×15mm
IVUS可以查看远段管腔真实直径，判断病变性质，帮助选择远段支架落脚点及支架大小。
IVUS提示远段管腔不是很大、真分叉病变
之后处理第二对角支，血流恢复更好，TIMI血流2-3级。
处理D2 PTCA
切割球囊能够对分叉嵴部均匀的扩张开，减少主支病变挤压到边支的情况，而且可以撕开钙化层，使支架植入更顺畅。
Cutting 2.5×6mm
由于血管管腔直径不同，如果使用同一直径支架可能出现贴壁不良，所以预计要植入多个支架时，分叉以下先用小支架（通过IVUS判断直径），尽可能不要coss over到分叉以上，把支架的连接点放在分叉血管以下，可避免支架远端过度膨胀，造成血管撕裂。
拘禁球囊指在支架以外边支血管内垫一个球囊，避免边支血管闭塞，对于是否扩张球囊，每人主张不同，董鹏教授的常规做法是充分预处理之后，在扩张主支支架扩张完毕后，再以4~6atm扩一下边支（6atm内边支不易撕裂），之后取出，主支再重新扩张，把钢梁再挤压下去，此时再有病变也不会轻易进入边支。
Resolute 2.5×24mm、3.0×26mm
拘禁球囊技术
后扩张时边支钢梁相当于支架外的钢丝锚定技术，可以帮助后扩球囊通过（后扩球囊它多直硬，通过性较差），所以边支钢梁先不撤，后扩球囊到达位置后，于分叉处开始扩张时再撤。
NC TREK 2.5×12mm、3.0×15mm：两个支架不同直径，保证充分贴壁
继续处理回旋支分叉病变，其主支血管偏细。
LCX PTCA
为避免血栓形成，进行药物球囊预处理。
LCX B.Braun Melsungen 2.5×20mm
预处理时发现钝缘支夹层，于此处植入支架一枚。偏主支房室沟进行药物球囊处理。处理之后效果理想。
OM3 Resolute 2.25×18mm
最后仅剩左主干病变，然而球囊到位后支架出现了脱载，支架哪里去了？
球囊保护1D，送Resolute4.0×18mm困难
将Guiding全部取出发现支架卡在了指引导管内，考虑挂在了“侧孔的毛刺上？”
注意：
如果没有支架钢梁的球囊在此扩张，可能会造成夹层；
没有找到支架，如果盲目的再上第二个支架，把钢梁推进血管壁里，会造成巨大异物。
所以此时，一定要冷静。
于是重新上新Guiding，导丝保护，植入支架，手术顺利，所有分支TIMI血流3级。
新的7F EBU3.75，SION blue窦部，1D拘禁球囊
NC TREK 4.0×8mm
ID B.Braun Melsungen 2.0×20mm
LM NC TREK 4.0×8mm
final
术后患者生命体征稳定，即刻撤出生命支持装置，坚持冠心病二级预防药物，出院至今胸痛未再发作。
术后复查
经验及教训
1
支架脱载的原因
1. 导丝缠绕：在做最后一个支架植入的时候，边支有一个球囊，应先取出来，将两根导丝顺序调好，把主支架放到位，再重新进入。术者认为导丝无缠绕，所以偷懒，但在体内Guiding内部可能有交叉缠绕，支架通过时，与两个钢丝缠绕在一起；
2. 器械次序：同理，应该先进支架，再进球囊，尤其大支架通过性差一旦发生缠绕，在体内难以调整，所以次序很重要；
3.侧孔影响：Guiding扎了三个侧孔，内腔受一定的影响，产生毛刺，容易造成缠绕、挂壁。
2
收获
1. 复杂病变回归大腔是趋势。CTO，分叉，旋磨，7优于6。
2. 习惯和舒适性仍然使多数术者和患者选择桡动脉。
3. 但桡动脉较股动脉细小 (平均男0.28ｃｍ±0.04、女0.26ｃｍ±0.05),且桡动脉易痉挛,易闭塞。而普通7F鞘管的外径高达2.95cm，痉挛几率较高，损伤大。
3
体会
1. 无鞘技术的兴起（邱正安，宋杰）（临时应急和无奈的解决方案）
2. 多数没有专用无鞘的GC。（Sheathless Eaucath）
3. 无鞘技术的缺点：
GC不易固定，操作时滑动位置，转动不灵活，操作费力，如遇痉挛和卡顿易打折；
7FGC外径为2.49cm,6F鞘管外径为2.62cm，更换后会有空隙导致渗血，甚至血肿，如果提前加压包扎，又会影响操作GC；
为引导7FGC进入桡动脉，常需要大于100cm的造影管，无专用的，常使用的为5FMPA1之类的，空隙大，无锥形过渡部分，渗血之余易造成GC入皮是困难或是损毁，甚至不知情的情况下有裂口的GC插入冠脉后造成冠脉开口的损伤，经常因此将外口切开较大造成损伤渗血；
一旦术中情况需要更换GC时比较麻烦，且万一GC中有脱落物质会更棘手。
解决方案
国产APT的薄皮大馅桡动脉专用鞘管，7F外径和传统的6F外径只差0.1mm
产品线更全
后发优势，鞘管外壁的涂层更好
（体会：6F日本Terumo的鞘管撤出痉挛，换用7F国产APT的桡动脉鞘管后插入顺利，结束后拔除鞘管无任何阻力，无明显痉挛，病人无不适，避免了并发症，说明这个鞘管的外径确实和6F的传统桡动脉鞘管外径差不多，而且超滑涂层更优秀）
超薄壁（0.005”）
· 鞘管外径更小，减少对血管的损伤，适用人群范围更大，尤其是桡动脉偏小的人群
· 在鞘管外径大幅度减小的同时拥有大的器械通过内腔，使桡动脉常规使用7F指引导管变为现实
独有三层结构设计
· PTFE内层器械通过阻力更小，提供更顺滑的器械输送空间；
· 编织钢丝网加强结构设计，极大地增强鞘管的推送力，提高导管的抗折性能；
· 柔软的鞘管材料，提高患者的舒适度。
END
