作者：空军军医大学西京医院 吴运福 宋立强
极重度慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者常因无法耐受支气管镜操作，而失去接受经支气管镜肺减容术（endoscopic lung volume reduction，ELVR）的机会。近日，空军军医大学西京医院呼吸与危重症医学科RICU宋立强教授团队（屈朔瑶博士、吴运福呼吸治疗师等）成功实施1例“无创通气辅助的经支气管镜肺减容术（NIV-ELVR）”，使得病情进行性恶化的无创通气依赖患者之呼吸困难症状、动脉血气指标及呼吸功能等显著改善，并成功脱离无创通气，避免了气管插管。该临床策略将呼吸危重症支持技术与气道介入治疗技术相结合，拓展了两种技术的适应证，也为此类患者的救治开拓了新思路，尚未检索到类似报道。
▲术中
经支气管镜肺减容术（ELVR）介绍
ELVR方法主要包括经支气管镜置入气道内单向活瓣（endobronchial valve，EBV）、组织密封剂封堵术、气道旁路支架、经支气管镜置入弹簧圈和支气管镜热蒸汽消融术。其中，经支气管镜置入EBV技术在2002年首次使用，是目前最为成熟的技术。
EBV的作用原理（图1）是单向活瓣在呼气时打开，允许目标肺组织中的气体呼出，吸气时关闭，阻止新的气体进入目标肺组织，从而引起目标肺组织萎陷，一方面减少肺的总体容积，改善膈肌低平状态，增加膈肌收缩能力，改善呼吸困难症状，另一方面可减少对相对正常肺组织的压迫，减少死腔，改善通气/血流比值。
▲图1 EBV的结构（左）与作用原理（右）
GOLD指南仍然推荐：对于当最佳药物治疗效果仍不佳的部分晚期慢阻肺患者，经支气管镜肺减容术介入治疗可能有益。临床常用的方法是置入气道内单向活瓣来减少呼气末肺容积，改善术后6-12个月内的运动耐受性、健康状态和肺功能。
欧洲专家推荐的主要适应证是：重度异质性肺气肿，特别是高分别率CT提示主要病变在肺上叶；中至重度阻塞（20%＜FEV1实/预≤45%）；肺功能提示RV＞175%预计值和RV/TLC＞58%；运动能力受损但6分钟步行距离＞140 m。而对于有重度高碳酸血症（PaCO2＞60 mmHg）、肺动脉高压（右室收缩压＞50 mmHg）、充血性心力衰竭（左室射血分数＜40%和需要通气支持的患者，则不推荐应用ELVR。
然而，由于多种因素包括患者对呼吸困难症状的耐受性高、医务人员关于ELVR的理念欠缺及经济条件落后等，使得我国的很多患者考虑接受ELVR时，肺功能破坏已经非常严重，超出了文献所推荐的适应证范围，甚至出现禁忌证，导致患者无法承受ELVR操作过程的风险而被迫放弃，或者操作过程由于氧合不足导致意外发生。基于此，该团队提出“无创通气辅助的经支气管镜肺减容术（NIV-ELVR）”的临床策略，试图治疗极重度甚至已经呼吸机依赖的慢阻肺患者。近期试用1例患者并取得成功。
患者术前情况
患者男性，61岁，主因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重8月余”于4月入院。
既往史：
患者既往体质一般，有煤尘接触史（环卫工人），脱离接触已8年；吸烟20余年，300包/年，已戒烟5年；无其他器官系统疾病。
患者拟行ELVR从外院利用转运无创呼吸机转入我科。
入院查体：
体温 36℃，心率 61次/分，呼吸 35次/分，血压 139/96 mmHg；双肺呼吸音极低，未闻及明显干湿性啰音，余系统查体未见明显异常；患者呼吸困难症状明显[可见明显“三凹征”（图2）]，持续无创通气无法脱机、不能耐受平卧。
辅助检查：
入院时血气分析提示（无创通气，模式 S/T，EPAP 4 cmH2O IPAP 12 cmH2O，FiO2 40%）：PH 7.407，PaO2 92.2mmHg，PaCO2 52.1 mmHg，HCO3- 32.1mmol/L；
高分辨胸部CT提示：肺气肿以双肺上叶为著，右肺上叶肺大疱，中叶呈外压性条索状，右侧斜裂完整；
5月肺功能提示：FEV1/FVC 39.02%，FEV1实际值/预计值 14%，FVC实际值/预计值 28.3%；此次无法完成肺功能检测。
初步诊断：
慢性阻塞性肺疾病（极重度，D组）。
入院后治疗：
药物治疗及无创辅助通气1周后，患者呼吸困难症状无缓解，血气分析进一步恶化（术晨，无创通气，模式 S/T，EPAP 4 cmH2O，IPAP 17 cmH2O，FiO2 40%）：PH 7.19，PaO2 94.6 mmHg，PaCO2 76.8 mmHg，HCO3-28.8 mmol/L。
▲图2 术前呼吸状态（左、中）与术后即刻呼吸状态（右）
介入方案
无创辅助通气下转运患者从呼吸监护室至气管镜室；持续无创呼吸机辅助呼吸下静脉推注丙泊酚40mg至患者呈意识模糊（RASS -3~-4）状态，并摆平卧位；经无创通气面罩工作孔实施支气管镜介入治疗（图3），于右肺上叶尖、后、前段支气管开口置入4枚EBV（图4）；基于对CT影像学的评估及缩短手术时间，未实施Chartis旁路通气检测；术中给予丙泊酚持续镇静（2mg/kg/h），2%利多卡因局部麻醉；术中持续心电监测生命体征（心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度），呼吸机持续监测呼吸参数（潮气量、分钟通气量、呼吸频率、呼吸波形），持续评估镇静状态；术后患者即刻清醒并辅助通气下安返病房。
▲图3 经无创面罩工作孔行支气管镜介入模拟图
▲图4 右肺上叶镜下术前（左）与术后对比（右）
治疗效果
术中患者心率 60-105次/分，呼吸频率16-27次/分，潮气量4-12 ml/kg，SpO2 92%-97%，镇静评分（RASS）-3~-4；EBV放置到位，开合良好；术后即刻患者自述气短症状有所减轻，能仰卧并短暂脱机，术后1天PaCO2恢复正常（无创通气情况下，从76 mmHg降至45 mmHg）并能长时间脱离呼吸机， 呼吸困难症状明显减轻（图2），术后2天即能下床缓慢行走（图5）。
术后3天复查胸部平片（图6）提示：右肺容积较前减少，纵隔右移，膈肌穹顶较前提高。
术后5天胸部CT（图7）显示右肺上叶局灶性气胸，肺大疱明显缩小，中叶未能复张，血气分析（鼻导管吸氧2L/min）提示：PH 7.425，PaO2 61.8 mmHg，PaCO2 46.8 mmHg，HCO3-30.0 mmol/L，遂出院观察。住院期间无院内获得性肺炎、咯血、单向活瓣移位等并发症。
▲图5 术后2天离床活动
▲图6 ELVR术前（左）与术后3天（右）床边胸部平片
▲图7 术前2天（右）与术后5天（左）胸部CT对比
启示与思考
EBV技术可显著改善患者肺功能和生存率，是治疗终末期肺气肿患者的一种可行且安全的技术；肺功能极差（FEV1＜20%预计值，有重度高碳酸血症（PaCO2＞60 mmHg），需要通气支持的患者，是ELVR的禁忌证。该例患者FEV1实际值/预计值为14%，PaCO2高达76mmHg，且需要持续无创通气支持，无法脱机，存在理论上的禁忌证。在无创通气辅助情况下，该团队成功实施经支气管镜置入单向活瓣肺减容术，取得以下三个方面的疗效与经验：
（1）无创通气保障ELVR操作过程的安全性；
（2）ELVR的顺利实施促进呼吸机依赖患者脱机；
（3）ELVR避免患者从无创通气失败转为有创通气。
总而言之，该例成功病例验证了“无创通气辅助的经支气管镜肺减容术（NIV-ELVR）”临床策略的可行性、有效性和安全性，使极重度甚至已经呼吸机依赖的慢阻肺患者获得ELVR的治疗机会。文献检索尚未发现类似报道，NIV-ELVR的规范化操作流程及意外情况的应急预案需要进一步摸索和完善。
【参考文献】
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