本文转自“临床军医杂志”
［摘要］ 目的 探讨腹腔镜下完全腹膜外全腹膜分离技术在腹壁疝治疗中的应用价值。方法回顾性分析自 年 1 月至 年 2 月在北部战区总医院应用完全腹膜外全腹膜分离技术治疗的腹壁疝患者 26 例的临床资料，分析本组患者的围术期情况及术后随访情况。结果 本组患者均手术成功，无中转开放手术，平均手术时间 123 min，术后平均住院时间 3 d，术后术区积液 2 例，未经治疗痊愈，术后早期疼痛 2 例，无慢性疼痛。随访 6 个月至 2 年，无复发患者，未发生出血、感染、肠瘘等严重并发症。结论 利用腹腔镜全腹膜分离技术治疗部分腹壁疾病安全可行，创伤少，并发症少，尤其适用于腹部无手术史的原发性疝。但手术时间长、手术难度大可能是限制其广泛应用的一个因素。
［关键词］ 腹壁疝; 腹腔镜; 全腹膜分离; 疝修补术
中图分类号: Ｒ656. 2 doi:10． 16680/j． 1671-3826． ． 01． 13
文章编号: 1671-3826()01-0037-04
Endoscopic extraperitoneal totally visceral separation technique for ventral hernia repair
JIANG Hui-yong，TANG Ｒui，WU Wei-dong，LI Bing-gen，GUO Yi-jun，MA Ｒui，ZHANG Xue-feng(Department of General Surgery，General Hosital of Northern Theater Command，Shenyang 110016，China)
Abstract: Objective To investigate the clinical value of endoscopic totally visceral separation(TVS) for ventral hernias repair．
Methods A retrospective study was performed on 26 cases of patients with ventral hernias who were admitted from January to February . The perioperative and postoperative follow-up of patients were analyzed． Ｒesults All patients were successfully opera-ted without transfer to open surgery，with an average operation time of 123 minutes，an average post operative hospitalization time of 3 days，and 2 cases of postoperative intraoperative effusion，which were cured without treatment，early postoperative pain in 2 cases，no chronic pain. Patients were followed up for 6 months to 2 years，and no recurrence，bleeding，infection，intestinal fistula and other serious complications occurred． Conclusion Laparoscopic totally visceral separation is a safe and feasible technique for the treatment of some abdominal wall diseases with less trauma and complications，especially for the primary hernia with no history of abdominal surgery． However，long operation time and difficulty may be one of the factors limiting its wide application．
Key words: Ventral herina; Endoscopic; Totally visceral separation; Hernia repair
腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补技术(totallyextraperitoneal prosthesis，TEP)是将补片放在腹膜前间隙，因而复发率低，补片及切口并发症较少见，是治疗腹股沟疝的标准术式 ［1］ 。笔者认为，该术式可以扩展到其他腹壁疾病的治疗，在修补过程中将补片放置在腹膜与腹壁肌筋膜之间将会产生很好的治疗效果，可避免将补片置于腹腔内所产生的诸多并发症及高昂的材料费用 ［2-3］ 。本研究采用腹腔镜下经腹膜外途径分离腹膜，创造一个大的腹膜外空间对部分腹壁疾病进行治疗，取得了较好的治疗效果。现报道如下。
1 对象与方法
1 对象与方法
1. 1 研究对象 回顾性分析自 年 1 月至 年 2 月在北部战区总医院应用腹腔镜下完全腹膜外全腹膜分离技术治疗的腹壁疝患者 26 例的临床资料。患者以腹部或腰部可复性包块来诊。其中，男性 12 例，女性 14 例;年龄 23 ～71 岁，中位年龄 51 岁;耻骨上疝 4 例，腹直肌分离 2 例，腰疝2 例，脐疝 11 例，阑尾术后切口疝 4 例，白线疝2 例，半月线疝1 例。本组患者术前 CT 检查明确诊断并测量缺损大小及确切部位。
1. 2 手术方法
本组患者均采用气管内插管，全身麻醉。下腹壁疝采用平卧位，腰部略垫高;上腹壁疝采用平卧分腿位，腰部抬高;侧腹壁疝采用健侧侧卧位。根据手术部位的不同，套管的布局及分离方法有所不同。
1. 2. 1 下腹部腹膜的分离 该分离操作主要用于耻骨上疝、腹股沟疝、低位半月线疝、髂骨旁疝及阑尾术后切口疝的治疗。下腹部腹膜的分离基本与双侧腹股沟疝的手术操作相同，一般采用双侧位套管布局，初始操作空间的建立采用逆向穿刺法［4-5］ ，分离间隙时，注意半环线处有腹壁下动脉向腹膜及腹直肌后鞘的小血管分支(图 1)，应预先凝断以创造一个无血的术野，分离脐下白线与后鞘连接的部位时应在半环线内侧与白线交界处打开，进入正中脂肪层的深面向对侧及下方分离，该处分离的层面应在正中线脂肪组织与脐尿管之间，在人体正中白线的深面分布有较厚的脂肪带，在下腹部有来自两侧耻骨后上方的血管在耻骨联合上方汇合后向上走行于该层脂肪中(图 2)，如果在该脂肪层中分离容易造成出血。沿该层次向下可分离到耻骨后方，耻骨联合处的耻骨间盘是重要的解剖标志，看到耻骨间盘说明走行层次正确并能指引下一步的解剖操作。沿耻骨间盘向两侧分离可见到耻骨梳韧带。继续向外侧分离时可见腹壁下动脉外侧与腹膜间的韧带样间隔，即凹间韧带(图 3)，其是 Ｒitzius 间隙与 Bogros 间隙的分隔，一直向上延伸至腹直肌后鞘的外侧缘并与之融合。在部分患者，特别是年轻患者中，该韧带十分坚韧，往往需要采用锐性分离的方法才能将其离断，从而将内外侧间隙连为一体。笔者团队在腹直肌后鞘外侧缘处高位打开后鞘进入外侧间隙，进入外侧间隙后向下按压腹膜即可清晰显露增厚的腹横筋膜，将其自上向下可离断至内环口处，从而使内外侧空间完美游离。下腹部间隙打开之后根据需要可以向后外侧分离，沿 Bo-gros 间隙向后向上可将后腹膜间隙分离，分离过程要在肌筋膜与脂肪组织间进行，注意保护走行于肌筋膜深面的脊神经分支，如髂腹下神经和髂腹股沟神经。肋间血管的分支也应注意预处理以防出血。
1. 2. 2 上腹部腹膜的分离 该处腹膜的分离主要用于脐疝、白线疝及腹直肌分离的治疗。建立操作空间。建立操作空间有两种方法，首先采用类似中侧位 TEP 的方法在脐部打观察孔，先分离下腹部腹膜前间隙后在下腹部安置套管向上操作。熟练之后可直接在耻骨上开长约12 mm小切口，建立观察孔(图 4)。自下向上在腹膜前间隙分离空间，分离至弓状线时的操作十分关键，此处腹横筋膜、腹膜及腹直肌后鞘紧贴在一起(图 5)，甚至互相粘连，需小心打开腹横筋膜，然后进入腹直肌后鞘与腹膜之间的间隙进行分离，中线部位、白线与腹膜间有较多脂肪组织而容易分离，然而，在白线两侧的后鞘，腹膜与后鞘粘连紧密，分离时要以纱布向下按压腹膜，然后锐性离断腹膜与后鞘间的韧带样粘连。防止器械将腹膜损伤。分离至脐部时如有脐疝须将疝囊还纳或在疝囊颈部离断并缝合腹膜，脐周分离结束后可明显见到白线后方脂肪的分布范围(图 6)。用同样的方法分离上腹部可直达剑突后方(图 7)，并可以一直将膈腹膜从膈肌中心腱上分离下来。分离上腹部两侧腹膜时应注意其表面为膈肌，应在腹膜与肌层之间分离，防止损伤肌肉进入胸腔。
1. 2. 3 侧腹部及后腹腔腹膜的分离 该部位的分
离主要用于腰疝、腰部膨出及肾切除术后切口疝的治疗。侧腹部及后腹部腹膜的分离可以借鉴泌尿外科的后腹腔镜技术，取健侧卧位，腰部垫高，建立间隙有两种途径，一种是取医师比较熟悉的脐周观察孔，先分离患侧下腹部及侧腹部腹膜，进入 Bogros间隙，然后在侧腹部建立操作套管。另一种方法是初始观察套管选在患者髂嵴上方约 1. 0 cm 处纵行切口，长约 1. 5 cm，以血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜，进入后腹腔。以甲状腺拉钩拉开各层肌筋膜组织，自切口探入食指或小指，紧贴腰背筋膜向四周钝性分离，推开腹膜及腹膜外脂肪，初步推开空间后采用逆向穿刺法在观察套管两侧约 6. 0 cm 导入直径5. 0 mm 操作套管。观察孔置入直径1. 5 cm套管，置入观察镜及腔镜器械，观察无明显出血，以电钩及分离钳分离后腹腔。分离腹膜及肾周筋膜的脂肪组织，可清晰显示腹膜返折与 Gerota 筋膜。分离侧腹部及后腹膜腔要在肌筋膜与肾周脂肪之间分离(图 8)，如果紧贴腹膜分离会走到肾的前方且容易造成腹膜的破损。腰大肌与腰方肌穿越膈肌时分别形成内侧弓状韧带和外侧弓状韧带，该韧带清晰可见，其上方为膈肌(图 9)。向上方分离时注意一定要沿筋膜间隙进行分离，避免离断韧带或肌肉的操作以防进入胸腔(图 10)。
完成腹膜分离同时需要将疝区的腹膜进行分离，即还纳疝囊，如无法完全还纳可横断疝囊，分离完成后再关闭腹膜。疝区肌筋膜的缺损需要关闭，尽量避免桥接操作。选择适当的补片加强修补，补片两侧可使用慢吸收缝线贯穿缝合固定或采用疝钉固定。如腹膜破损无法完全修补时可采用大网膜隔离或使用防粘连涂层补片。
2结 果
本组 26 例患者均手术成功，无中转开放手术。疝缺损直径 2 ～8 cm;手术时间 45 ～230 mim，平均手术时间 123 min;术后当天即可下床活动，当天进流食。术后住院时间 1 ～7 d，平均住院时间 3 d;术后术区积液 2 例，1 例为脐疝术后未放置引流管，1 例为腹直肌分离，腹部分离创面较大。术区积液均未经特殊治疗痊愈。术后早期疼痛 2 例，无慢性疼痛。无切口感染、肠破裂、肠粘连等并发症。随访 6 个月至两年，无复发患者。
3讨 论
目前，腔镜下腹壁疝的修补大部分是依赖于腹腔内补片植入术，该技术需要使用昂贵的带有防粘连涂层的补片，且补片放置在腹膜腔内有造成肠粘连、肠梗阻、腹腔侵蚀等严重并发症的风险 ［3，6］ 。相比之下，将补片放置于腹膜外的 Sublay 手术方式取得了较好的临床效果［7-8］ ，对于部分切口疝可以采用腔镜下经腹直肌后间隙的入路完成修补 ［9］ ，但这种入路需离断后鞘，可能影响腹壁强度。因此，如果能够将腹膜与腹直肌后鞘之间的层次分开，对部分腹壁疾病将会达到更好的治疗效果。笔者以往研究报道，对脐疝的患者采用完全腹膜外的路径在腹直肌后鞘与腹膜之间进行分离，将脐周腹膜及疝囊完全游离后植入补片修补，证实了上腹部的腹膜也可以在腔镜下进行分离 ［10］ 。
本研究中的腔镜完全腹膜外全腹膜分离技术是利用腔镜在不进入腹膜腔的情况下，在腹膜前间隙进行分离，将全部腹膜从肌筋膜的表面剥离，形成一个完整的腹膜囊。经过反复实践，现已能将上至膈肌中心腱，下至前列腺，两侧至腹主动脉及下腔静脉之间的全部腹膜进行分离，证实这一技术是可行的(后腹膜的分离是走行于肌筋膜与泌尿系器官之间)。在实际应用中，往往不需要对全部腹膜进行分离，而是根据患者实际情况对部分腹膜进行分离，以创建一个可放置修补材料的空间对腹壁疾病进行治疗。
在有腹部手术史或腹膜炎史的患者中，由于腹膜与肌筋膜紧密粘连无法分离，不可能做到全腹膜囊的分离，因此，该技术更适用于治疗疝缺损较小或无腹部手术史的原发性腹壁疾病，如腹股沟疝、脐疝、白线疝、半月线疝及腰疝等。
在下腹部可参照双侧腹股沟疝 TEP 分离腹膜的方法进行分离，在侧腹部及两侧后腹膜，可参照泌尿外科行后腹腔镜的手术方法进行分离。在上腹部正中白线处深面白线与腹膜间有较多脂肪组织，腹膜较容易分开，然而，白线外侧至半月线处缺少脂肪分布，且腹膜与后鞘有纤维粘连，不容易分离，常会造成腹膜的破损。本研究医师在进行 TEP手术时经过反复练习，腹膜分离技术十分熟练，之后将其应用于这一区域腹膜的分离，能够将上腹部的腹膜完整分离并放置修补材料。通过这一技术在腹膜前创建一个放置补片的修补空间，避免了使用价格昂贵的防粘连补片。该手术术式不进入腹膜腔，避免了对腹腔的干扰，理论上能减少肠粘连、肠梗阻、脏器侵袭等并发症的发生。
综上所述，利用腹腔镜全腹膜分离技术治疗部分腹壁疾病安全可行，创伤少，并发症少，尤其适用于腹部无手术史的原发性疝。但手术时间长、手术难度大可能是限制其广泛应用的一个因素。
参考文献略
原文刊发于：临床军医杂志 年 1 月
