冠状动脉疾病（CAD）是一种以心外膜冠脉动脉粥样硬化斑块聚集，伴或不伴血管阻塞为特征的病理过程，ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南根据CAD的动态临床表现将其分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS），在10月11号的特殊人群心血管疾病论坛中，来自哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授对《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》进行了精彩的解读。
一、新数据和和证据影响CCS指南
指南修订后的重点在于慢性冠脉综合征（CCS），而不是稳定性CAD，CAD患病率在有症状人群中下降，导致疾病验前概率降低。这对诊断检查的使用有重大影响。影像技术的进展，促使侵入性和非侵入性方法获得解剖和功能状况，其中CT的作用越来越重要。新版指南强化抗血栓治疗的新证据，并且认为强调了血运重建对预防MI发生的预后影响及用于糖尿病合并CAD患者的新型抗糖尿病药物（SGLT-2抑制剂）。
ESC更新了CAD概念，将稳定性冠心病（CAD）修正为慢性冠脉综合征（CCS），强调根据CAD的临床表现将患者分为急性冠脉综合征（ACS）和CCS。CAD是动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程，可通过调整生活方式，药物治疗和血运重建来延缓或逆转疾病进展。
CCS指南首先特别强调了疾病全程管理的理念，即把冠心病的病程分为三个时期，即临床前期、近期诊疗期和长程诊疗期，并将PCI术后一年内定义为近期诊疗期，ACS发病一年之后定义为长程诊疗期。
二、慢性冠脉综合征的自然病史
CCS定义为不同的CAD进展阶段，排除急性冠状动脉血栓形成在临床表现中占主导地位（例如ACS）的情况。CCS与ACS是冠心病的不同病程，CCS的不同类型拥有不同的预后风险，从近期到长期的CCS诊断的动态过程（图1）
图1
慢性冠脉综合征的门诊常见情况：
1、存在稳定性心绞痛和/或憋气症状的可疑CAD患者；
2、有新发心衰或左心室功能障碍的可疑CAD患者；
3、ACS事件发生1年内或近期经历血运重建后仍有稳定性心绞痛症状的患者；
4、确诊或血运重建＞1年后的患者；
5、有心绞痛症状和疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；
6、筛查发现CAD的无症状患者。
三、慢性冠脉综合征的诊断
心绞痛和/或伴呼吸困难的疑似CAD患者，就这些患者的诊断而言，新版指南给出了具体的六大诊断步骤（图2）
图2
四、辅助检查方法
CAD临床可能性是对PTP的补充和修改，即各种CAD危险因素。不同患者群体中应用各种诊断检查来纳入或排除CAD也做了更新。新版指南在不同测试对高危事件风险有了新的定义，具体更新如下：
1、运动ECG：平板运动试验Duck评分显示的心血管年死亡率＞3%；
2、SPECT或PET灌注成像：左室心肌缺血面积＞10%；
3、负荷超声心动图：16个节段汇总，≥3个节段的负荷诱导的室壁运动减弱或消失；
4、CMR：16个节段中，≥2个节段的负荷灌注缺失或≥3个节段的多巴酚丁胺诱导的功能异常；
5、冠脉CTA或CA：伴近端狭窄的三支血管病变、左主干病变或前降支近端病变；
6、侵入性功能检测：FFR≤0.8，lwFR≤0.89。
ESC指南推荐使用运动平板实验评价运动耐受力、症状、心律、血压变化甚至是用于某些患者的不良事件风险评估（Ⅰ类），当无法获取其他非侵入性或侵入性成像技术时，可以考虑使用运动平板实验作为CAD的诊断或排除手段。
疑似血管痉挛性心绞痛：指南推荐如下：
1、如果可能，建议在心绞痛期间进行心电图检查（Ⅰ类C级）、对于有特征性发作性静息心绞痛和ST段改变并可用硝酸盐和/或钙拮抗剂进行治疗的患者，建议采用侵入性血管造影或冠脉CTA，以确定潜在冠脉疾病程度（Ⅰ类C级）、在心率未升高的情况下，应考虑动态ST段监测以确定ST段偏离（Ⅱa类C级）；
2、如果患者的情况需要考虑进行冠脉内激发实验，以鉴别冠脉造影结果正常或发现非阻塞性病变患者的冠脉痉挛，以及冠脉痉挛的临床图像，以诊断痉挛的部位和模式（Ⅱa类B级）。
五、调整生活方式
生活方式的改善，有助于疾病症状的改善，新版指南对心绞痛和/或伴呼吸困难的疑似CAD患者的生活方式进行了建议：例如，使用药物和行为策略帮助患者戒烟，避免别动吸烟、多吃蔬菜、水果和全谷类食物、进行体育活动及保持健康体重等。
六、药物治疗
长期抗缺血的药物治疗步骤（图3）
图3
指南推荐，CCS和窦性心律患者的抗血栓治疗方面，在缺血性事件高危和出血非高危的患者当中，应考虑阿司匹林联合第二种抗血栓药物用于长期二级预防（Ⅱa类，A级），而在缺血性事件至少中危和出血高危的患者中，应该考虑阿司匹林联合第二种抗血栓药物用于长期二级预防（Ⅱb类，A级）；
高或中度缺血风险，且出血风险较低的患者每日服用阿司匹林75~100mg的双联抗栓治疗方案：氯吡格雷，75mg，qd，在患者心梗后，已耐受1年双联抗血小板治疗；普拉格雷，10mg，qd或5mg，qd 在患者心梗PCI术后，已耐受1年双联抗血小板治疗，年龄＞75岁的患者需谨慎使用；替格瑞洛，60mg，bid，在患者心梗后，已耐受1年双联抗血小板治疗。
新指南提高了慢性缺血综合征患者双抗治疗的等级，也增加了对冠心病合并糖尿病抗栓药治疗物的推荐，新增合并糖尿病患者推荐阿司匹林基础上增加抗栓药物或延长双抗时间，推荐接受PCI/CABG治疗的糖尿病合并ACS患者使用阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂替格瑞洛或普拉格雷治疗1年（Ⅰ类 A级）；对于耐受DAPT但无主要出血并发症的糖尿病患者，应考虑将DAPT延长至12个月以上，最长可达3年（Ⅱa类，A级）；对于非出血高危患者，应考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗血栓药物，作为长期二级预防（Ⅱa类，A级）。
新版指南新增了合并房颤CCS患者的抗血栓策略（图4）和PCI术后合并房颤或其他需要OAC治疗CCS患者策略（图5）：
图4
图5
指南新增慢性缺血综合征患者的血管管理：若最大耐受剂量他汀未能达标，推荐联用依折麦布，对于极高危患者的二级预防，若最大耐受剂量他汀联用依折麦布未能达标，推荐再联用PCSK9抑制剂。指南开启了LDL-C 1.4的新时代，降脂目标全面大幅下移/他汀地位进一步巩固。
综上所述，从“稳定性冠心病”到“慢性冠脉综合征”，关注冠心病的动态管理，强调冠脉影像学和功能学评价，提高非侵入性功能成像或冠状动脉CTA检查作为排除/确立CCS诊断的初始测试。对CCS患者的抗栓治疗推荐根据评价缺血及出血风险制定抗血小板药物单药或联合应用的方式及持续时间。对CCS患者的新型抗凝药物治疗推荐必要时可用极低剂量利伐沙班。新版指南给出了CCS更多的诊断和管理流程，便于临床医师对CCS的诊断、评估和治疗。
