在景山公园邂逅一棵侧柏，一见如故，就给它拍了张照片。在别人眼里，这只是一棵怪异的树；在我眼里，却看到了夹层动脉瘤。盖职业病使然。
上回书对A方案举例说明，本回书将介绍B方案的实战经验：
例1，男，47岁，因突发头痛1天，伴一过性抽搐2小时于10月27日收入院。查体：神清语利，颈强2横指，余阴性。脑CT示SAH：
CTA示左椎动脉V4段夹层动脉瘤，近心端累及纤细的PICA（白箭），为Ⅱ型RVDAs；患侧椎动脉为优势椎动脉：
10月29日行DSA 介入治疗。
术前左椎动脉造影显示V4段夹层动脉瘤，近心端累及并不纤细的PICA，三维重建所显示的PICA开口狭窄是假相。夹层范围6.72 mm×19.47 mm：
6F导引导管置入左椎动脉，工作位（LAO 37° CAUD 8°）路图下，ProwlerPlus支架导管在Synchro-14微导丝引导下进入基底动脉；Echelon-10微导管进入夹层腔内；经Echelon-10微导管依次送入7枚弹簧圈（PRESIDIO 10 CERECYTE-7-30，PRESIDIO 10 CERECYTE-6-26，PRESIDIO 10 CERECYTE-5-17，QC-4-12-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-2-8-2D），注意避免累及PICA开口；随后经预置的ProwlerPlus支架导管送入EnterPrise支架（4.5-28），跨动脉瘤释放于左椎动脉V4段内（右图双红线），将弹簧圈压覆于夹层腔内；将ProwlerPlus支架导管顺支架推杆再次送入基底动脉，备放第二枚支架：
将Echelon-10微导管撤至PICA开口近心端的椎动脉内，在第一枚支架外送入最后一枚弹簧圈（CASHMERE-4-6，红箭），注意避开PICA开口；随后经预置的ProwlerPlus支架导管送入第二枚EnterPrise支架（4.5-37），重叠释放于第一枚支架内腔：
术后左椎动脉工作位造影示夹层腔完全闭合，真腔重建满意：
术后患者恢复顺利。
讨论：该夹层属于Ⅱ型RVDAs，之所以选择B方案（载瘤椎动脉重建），没有选择C方案（载瘤椎动脉闭塞加PICA重建），是因为患侧椎动脉为优势椎动脉，无夹层性狭窄表现，尚有重建、修复的余地。实施B方案的要点是：① 用弹簧圈闭塞夹层腔，加以支架（单支架或多支架）重建载瘤椎动脉真腔。② 实际上临床所遇到的破裂性夹层基本都属于进展期夹层，即真腔、假腔互相贯通（下图C），故可把夹层的真、假腔整体视为一个动脉瘤。参考夹层动脉瘤的短径，可选用超大、超长的弹簧圈成篮、填塞。如夹层矢向较长，则由远及近分区成篮、填塞。先将瘤腔“半致密”填塞，后置支架开通真腔并将弹簧圈压覆于夹层腔内。那么“半致密”是个什么概念呢？意指夹层动脉瘤内的弹簧圈团在透视观察下密实铸型、均匀分布，但又未完全阻断载瘤动脉血流。“半致密”填塞更多依靠术者的直觉和经验，很难给予理论上的量化。弹簧圈填塞少了，则无法完全封闭夹层；弹簧圈填塞过多，则影响支架张开。③ 对于PICA受累的Ⅱ型RVDAs，要判断清楚PICA开口和夹层的解剖关系，在填弹簧圈时注意规避PICA开口。④ 弹簧圈要覆盖夹层全程，夹层近心端起源跟正常载瘤动脉边界不清时宁可过度覆盖；支架两端要覆盖足够长度的正常载瘤动脉，所以支架的选择宁长勿短。⑤ 多支架有利于夹层愈合，个人认为两个支架为宜，再多的支架并不能带来更高的手术获益/风险比。
例2，女，60岁，因突发头痛、呕吐9小时于11月17日收入院。既往体健。查体：神清语利，颈抗，脑膜刺激征阳性，余无明显阳性体征。脑CT示SAH：
图11
11月19日行DSA 介入治疗。左椎动脉造影显示V4段夹层动脉瘤，偏心膨出，远端累及PICA，属于为Ⅱ型RVDAs；患侧椎动脉属于相对优势椎动脉。右椎动脉造影显示发育稍细，V1段和V4段两处轻度狭窄：
左椎动脉造影三维重建测量，夹层范围6.22 mm×6.85 mm：
左椎动脉工作位（左斜53° 汤8°）路图下，ProwlerPlus支架导管在Synchro-14微导丝引导下进入基底动脉；Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下送入瘤腔；经ProwlerPlus支架导管送入EnterPrise支架（4.5-28），半释放支架保护PICA开口：
经Echelon-10微导管向瘤腔内送入4枚弹簧圈（QC-6-20-3D，QC-4-12-3D，QC-3-8-3D，QC-1.5-2-HELIX）（左图）；后完全释放第一枚支架，随即将ProwlerPlus支架导管顺支架推杆再次送入基底动脉，备放第二枚支架（右图）：
此时行左椎动脉工作位造影显示瘤顶仍有造影剂进入（红箭）：
不幸Echelon-10管头方向已背离瘤顶，并因支架的束缚难做调整，遂将该微导管撤离支架辖区，在Synchro-14微导丝引导下钻进支架内腔，穿越支架网眼接近瘤顶（左图），送入两枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-2-4-3D），如愿挤入瘤顶空虚处（右图，红箭）：
经ProwerPlus支架导管送入第二枚EnterPrise支架（4.5-28），重叠释放于第一枚支架内部；继续经Echelon-10微导管送入3枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，Target360NANO-1.5-3），夯实夹层近心端：
术后左椎动脉工作位、正位和侧位造影显示夹层动脉瘤完全闭塞，载瘤椎动脉重建满意，PICA畅通：
术后患者恢复顺利。
讨论：该夹层属于Ⅱ型RVDAs，之所以选择B方案（载瘤椎动脉重建），是因为患侧椎动脉为相对优势椎动脉，对侧椎动脉有多处狭窄。支架辅助弹簧圈技术有两种模式，一种是Jailing技术，或曰平行式技术，即支架导管和微导管平行到位，支架压住微导管，再经微导管输送弹簧圈填塞动脉瘤；一种是Crossing技术，或曰顺序式技术，即先释放支架，随后微导管穿越支架网眼进入瘤腔填塞之。本例优先使用Jailing技术，在瘤顶处形成死腔而微导管管头指向背离时，继而补救性使用Crossing技术填塞死腔。
例3，男，47岁，因突发头痛伴一过性意识丧失1小时于11月8日收入院。既往痛风病史十余年，无其它病史。查体：嗜睡，颈强3横指，余无明显阳性体征。脑CT示SAH：
11月16日CTA示右椎动脉夹层动脉瘤，双侧椎动脉发育基本对称：
11月19日行DSA 介入治疗。右椎动脉造影显示V4段夹层动脉瘤，侧位造影毛细血管期可见夹层腔内造影剂滞留（双腔征）：
右椎动脉造影三维重建显示纤细的PICA由夹层中下段发出（红箭），与脑膜后动脉吻合；同侧小脑前下动脉（AICA）双干；夹层范围5.90 mm×16.5 mm，实际上属于Ⅰ型RVDAs（虽然累及PICA，但该PICA可以牺牲）：
操作技术上简单利落，采用栓塞瘤腔、后置双支架方案，一气呵成。ProwlerPlus支架导管在Traxcess-14微导丝引导下经右椎动脉进入基底动脉；Echelon-10微导管进入瘤腔，依次送入8枚弹簧圈，由远及近分段填塞动脉瘤（远段：PRESIDIO 10 CERECYTE-7-30，PRESIDIO 10 CERECYTE-6-26，PRESIDIO 10 CERECYTE-6-26，PRESIDIO 10 CERECYTE-4-11.5；近段：PRESIDIO 10 CERECYTE-8-30，PRESIDIO 10 CERECYTE-5-17，PRESIDIO 10 CERECYTE-5-17，Orbit Complex-5-15）；经ProwlerPlus支架导管依次送入两枚EnterPrise支架形成套叠（均为4.5-28），将弹簧圈团压覆在夹层腔内。术后右椎动脉正、侧位造影显示夹层动脉瘤完全闭合，载瘤椎动脉重建满意：
术后患者恢复顺利。
讨论：该夹层属于Ⅰ型RVDAs，之所以选择B方案（载瘤椎动脉重建），是因为夹层的造影表现仅为梭形扩张，不伴夹层性狭窄，提示局部血管壁破损可能不严重，牺牲可惜，重建可行。术后自夹层发出的PICA仍显影（红箭），跟来自脑膜后动脉或同侧AICA的侧枝吻合有关：
例4，女，60岁，因突发意识障碍4小时于3月11日收入院。既往体健。查体：嗜睡，颈抵抗，左侧霍夫曼征阳性、巴氏征阳性，余无明显阳性体征。脑CT示SAH并脑室出血：
当日CTA示左椎动脉V4段夹层动脉瘤，偏心性囊状膨出，PICA位于夹层近心端，似未受累，分类应属于Ⅰ型RVDAs；患侧椎动脉为优势椎动脉：
3月14日行DSA 介入治疗。左椎动脉造影显示V4段夹层动脉瘤，囊状膨出较CTA明显变小，考虑夹层内部分血栓形成；PICA位于夹层近心端，未受累：
左椎动脉造影三维重建测量，囊状膨出的大小为2.2 mm×2.2 mm，开口宽3.0 mm，形似微小的宽颈囊状动脉瘤，但只栓塞这个囊状膨出是不够的，红圈所划入的范围，包括囊状膨出和这段载瘤动脉，其实都属于夹层动脉瘤的成分，必须都要在支架辅助下给予弹簧圈栓塞处理：
左椎动脉工作位（正位 瓦17°）路图下，ProwlerPlus支架导管在Synchro-14微导丝引导下送入基底动脉；Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下进入膨出的瘤腔内，填入首枚弹簧圈（QC-2-4-3D）：
经ProwlerPlus支架导管送入EnterPrise（4.5-22）支架，半释放；经Echelon-10微导管送入第二枚弹簧圈（QC-3-6-3D），刻意造成过度填塞（正如前述，不只填塞囊状膨出本身，还要覆盖局部载瘤动脉，因为该段动脉都是不正常的夹层改变）：
考虑到囊状膨出近心端一段载瘤动脉为夹层起源，故稍加回撤Echelon-10微导管，将随后的3枚弹簧圈（QC-1.5-4-HELIX，QC-1.5-4-HELIX，QC-1.5-2-HELIX）填入该段载瘤动脉：
将半释放的支架完全释放（双红线），把载瘤动脉内的弹簧圈压覆在血管壁上，左椎动脉工作位造影显示载瘤动脉重建满意，囊状膨出部分完全栓塞：
术后左椎动脉正、侧位造影显示载瘤动脉重建满意，囊状膨出不显影；蒙片显示弹簧圈的铸型：
从术后的蒙片看，大家是否认为红圈划定的弹簧圈部分完全属于不必要的过度栓塞呢？
随访结果表明，我们不仅没有过度栓塞，其实栓塞的范围还不够。术后2个月患者完全恢复正常，遵嘱来院复查，左椎动脉造影显示夹层有轻度复发，复发点（红箭）恰位于弹簧圈近心端：
因患者无症状，未再手术干预，嘱停用双抗。术后5个月再次来院复查，左椎动脉造影显示复发点基本愈合：
讨论：该夹层属于Ⅰ型RVDAs，之所以选择B方案（载瘤椎动脉重建），是因为患侧椎动脉为优势椎动脉，且首次造影跟3天前的CTA相比，夹层有血栓愈合的趋势。但夹层的血栓愈合往往是一过性的，其后期容易复发扩大的特点仍然是不容忽视的。支架对于载瘤动脉的重建固然重要，但足够的弹簧圈覆盖范围对于预防复发也同样关键。栓塞当时处于出血急性期，载瘤椎动脉远端痉挛变细，担心多支架置入增加血栓栓塞的风险，故只置入了一枚支架，这也是我们叮嘱患者早期复查的原因——担心复发。对于轻度复发，停用抗血小板药物是促进夹层愈合的妙招——无招胜有招！
例5，女，61岁，因突发头痛伴四肢抽搐2小时于2月3日收入院。高血压病史1年余。查体：神清语利，颈强2横指，余无明显阳性体征。脑CT示SAH：
2月4日脑MRI示延髓右侧流空信号：
2月6日行DSA 介入治疗。右椎动脉造影显示V4段夹层动脉瘤，呈梭形扩张；PICA位于夹层远心端，未受累，属于Ⅰ型RVDAs；双侧椎动脉发育对称：
右椎动脉造影三维重建示夹层呈梭形扩张，后方有偏心性膨出；PICA起源于夹层远心端：
测量夹层范围6.10 mm×12.50 mm：
以右斜50°为工作位，6F Navien中间导管在6F长鞘支撑下送入右椎动脉，Marksman支架导管在Traxcess-14微导丝引导下送入基底动脉；Echelon-10微导管送入梭形动脉瘤腔内；经Marksman支架导管送入Pipeline密网支架（4.0-25），跨动脉瘤释放，透视下确认支架的张开贴壁：
经Echelon-10微导管送入2枚弹簧圈（QC-3-8-3D，QC-3-8-3D），填塞夹层腔；右椎动脉工作位造影示载瘤动脉重建满意：
术后右椎动脉正侧位造影示夹层腔基本不显影，载瘤动脉重建满意；蒙片示弹簧圈被压覆在夹层腔内：
术后半年复查右椎动脉造影示夹层完全愈合，蒙片所示的弹簧圈铸型似乎比术后即刻“显胖”：
讨论：怎么又双叒叕是密网支架？是它的菜它来大快朵颐也就罢了，不是它的菜它也要分一杯羹吗？密网支架的绝对适应症本来仅限于颈内动脉虹吸部大或巨大囊状动脉瘤，但灵活机动的术者们正逐步把它的适应症拓宽至任意大小动脉瘤、更远端动脉瘤、复发动脉瘤、夹层动脉瘤、后循环动脉瘤甚至破裂急性期动脉瘤，竟也斩获不菲战绩。密网支架后来居上、舍我其谁的架势让弹簧圈老前辈情何以堪？
本例属于Ⅰ型RVDAs，防其术后再出血最保险的手段就是A方案——载瘤椎动脉闭塞，但考虑到患侧椎动脉较粗大，不合并夹层性狭窄，尚有挽救余地，故我们还是慎重选择了B方案——载瘤椎动脉重建。标准重建方案是普通支架结合弹簧圈，密网支架属于超适应症应用。密网支架对夹层的远期愈合效应是久经考验的，但在弹簧圈的辅助下能否有效防止RVDAs术后近期再出血，仍缺乏足够的临床证据。
在实施B方案时支架的选择也是有讲究的，个人更偏好使用EnterPrise闭环雕刻支架。跟开环相比，闭环支架更易于支架导管的通过，方便第二枚支架的嵌套置入；跟编织相比，雕刻支架径向支撑力更强，能保障将预置的弹簧圈团压覆到夹层腔内。Pipeline密网支架因其编织出身，通过性无与伦比；又因其钴铬材质，支撑力拔得头筹，应该说通过性和支撑力两全其美。但在释放过程中可能会因扭结而张开不充分，必须随时监控、调整，所以原则上先放支架，观察支架完全张开贴壁后，再填弹簧圈。如果先填弹簧圈，会干扰术者对密网支架是否张开贴壁的判断。但后填弹簧圈的弊端是纵贯的支架会限制弹簧圈的分布，可能会形成弹簧圈涉足不进去的死腔，而无孔不入的血流则可能导致死腔的破裂。
有道是：“交流四水抱城斜，散作千溪遍万家。深处种菱浅种稻，不深不浅种荷花。” 八个字以蔽之——具体情况具体分析；四个字——因地制宜；两个字——变通；一个字——活。欲知后事如何，且听下回分解。
