3月9日3时10分左右，二广高速公路南行K2508处（清远市连山壮族瑶族自治县境内），发生一起小型客车追尾大货车，造成4人当场死亡、3人受伤、2辆汽车不同程度损坏的较大道路交通事故，直接经济损失约270万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，清远市人民政府于3月13日成立了由市安全监管局局长任组长，市安全监管局、监察局、公安局、交通运输局、总工会派人参加的清远市“3·9”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派人参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆及驾驶人情况
1.小型客车及驾驶人情况
⑴车辆情况
肇事车辆湘N25882小型普通客车，所有人：杨彬，住址：湖南省怀化市会同县漠滨乡沙堆村;使用性质：非营运;品牌型号：江淮HFC6470KA;核定载人数7人；注册日期4月23日，发证日期2月3日，检验有效期至4月。该车于底出售给吴佳圆，但未办理过户手续。
事发时，该车实载13人，严重超员。经检验鉴定：该车制动系统正常；转向系统正常；右前灯具与右后灯具损坏，无法检测，左前及左后灯具齐全，灯光正常。
⑵驾驶人情况
吴佳圆，湘N25882小型客车驾驶人，男，29岁，户籍住址：湖南省怀化市会同县金龙乡水尾村一组2号，准驾车型：C1D，驾驶证号：43122519860625，初次领证日期：9月23日，有效起始日期：9月23日，有效期限6年，驾驶证状态正常；无道路运输从业人员从业资格证。清远市公安交警高速公路六大队在事故现场对吴佳圆进行酒精含量测试，结果为0mg/100ml。
2.大货车及驾驶人情况
⑴车辆情况
肇事车辆鲁PD3851号重型半挂牵引车（牵引鲁PCD85挂号重型仓栅式半挂车），所有人：冠县广顺运输有限公司，住址：山东省冠县贾镇政府驻地；使用性质：货运，注册日期：10月22日，发证日期：10月22日，检验有效期至10月，在中国人民财产保险股份有限公司投有强制险、商业险，有效期至10月23日。鲁PD3851/鲁PCD85挂实际所有人是崔国良（身份证号：372526197501280310，住址：山东省冠县清泉街道吴家村109号），崔国良于10月23日同冠县广顺运输有限公司签订了《车辆挂靠合同》，期限为两年。
鲁PD3851号重型半挂牵引车核定载人数3人，事发时实载2人；鲁PCD85挂号重型仓栅式半挂车核定载质量34000kg，事发时实载39870kg，超过行驶证核载质量。经检验鉴定：鲁PD3851/鲁PCD85挂制动系统正常；转向系统正常；鲁PCD85挂左后灯具损坏，灯光无法检测，其余灯具齐全，灯光正常。
⑵驾驶人情况
卢军义，鲁PD3851/鲁PCD85挂大货车驾驶人，男，43岁，户籍住址：山西省临汾市安泽县府城镇符城村004号，准驾车型：A2，驾驶证号：14262819720516031X，初次领证日期1996年8月31日，有效起始日期：8月31日，有效期限，驾驶证状态正常；道路运输从业人员从业资格证证号：14262819720516031X，类别：道路货物运输驾驶员，有效期至7月15日。清远市公安交警高速公路六大队在事故现场对卢军义进行酒精含量测试，结果为0mg/100ml。
（二）事故相关单位情况
冠县广顺运输有限公司。该公司是鲁PD3851/鲁PCD85挂大货车挂靠单位，成立于12月10日，系（自然人投资或控股）有限责任公司，注册地址：山东省冠县贾镇政府驻地，1月22日法定代表人更换为许增河；注册资金：150万元；营业期限：12月10日至12月10日，经营范围：普通货运、专业运输；公司自有车辆6部，外部挂靠车辆27部，专业管理人员5名。该公司成立了专门的安全生产管理机构，公司总经理许增河任安全生产领导小组组长；制定了以安全生产责任制为核心的安全生产管理制度，向冠县交通运输局运输管理处提交了《安全生产承诺书》，制定了《安全教育培训计划》并分季度组织实施，建立了安全教育培训档案；制定了《驾驶员安全管理制度》、《车辆安全管理制度》、《外挂车辆管理办法》，同外挂车主崔国良签订了《安全生产责任书》。自至今，该公司参加了冠县交通运输局组织的各项培训和专项行动，对冠县交通运输局下达的《冠县交通运输局运管处安全生产督察反馈意见书》中的各项隐患全部进行了整改。
（三）道路状况、当天气象及路面监管情况
1.道路状况
事故发生路段所属的二广高速公路广东省连州（湘粤界）至怀集段于12月31日开通，主线全长168公里，小车限速60—120公里/小时，大车限速60—100公里/小时。事故地点位于二广高速南行K2508处（连山壮族瑶族自治县境内），潮湿沥青路面，路面完好平直轻微上坡，由绿化带和波形防撞钢板组成的中央隔离带分隔，路侧有波形防撞钢板隔离。双向四车道，路面自中央分隔带起由东至西分别为快速车道、慢速车道、应急车道，宽度分别为3.90M、3.90M、3.00M，各种标志标线齐全。事故路段的道路技术指标和交通安全设施符合国家标准。
2.事故当天气象
天气晴，视线良好，事故地点东西两侧为二广高速永丰停车区，夜间有大灯照明。
3.路面监管单位
事发路段路政管理单位为广东二广高速公路有限公司,道路交通安全监管单位为清远市公安局交通警察支队高速公路六大队（以下简称高速六大队）。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
3月8日下午18时左右，吴佳圆驾驶湘N25882小型客车载12乘客从湖南省怀化市会同县出发前往广东省顺德市。该车在怀化市安江收费站上沪昆高速公路，东行至湖南省邵阳市转二广高速公路南下，途中先后在二广高速邵阳服务区、蓝山服务区、白沙服务区稍事休息。3月9日凌晨3时10分左右，吴佳圆驾驶湘N25882小型客车行至二广高速南行K2508处慢车道时，与同车道由卢军义驾驶的鲁PD3851/鲁PCD85挂大货车发生追尾碰撞，造成湘N25882小型客车上及抛出车外的共4名乘客当场死亡、3人受伤、两辆汽车不同程度损坏的较大道路交通事故。
南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见书认为：湘N25882小型客车在距由卢军义驾驶的鲁PD3851/鲁PCD85挂大货车尾部15.4m处采取制动措施，此时湘N25882小型客车时速114km/h、鲁PD3851/鲁PCD85挂大货车时速37.4km/h；湘N25882小型客车以偏左24°的角度与鲁PCD85挂左后角发生追尾挂碰，之后湘N25882小型客车顺时针旋转前行，其车头向右前方向撞击并插入鲁PCD85挂左侧中间护栏后部，鲁PD3851/鲁PCD85挂大货车拖拽湘N25882小型客车前行，而后湘N25882小型客车脱出停止，鲁PD3851/鲁PCD85挂前行一段距离后减速停车。事故现场的监控视频显示：湘N25882小型客车进入监控画面后，与鲁PD3851/鲁PCD85挂大货车尾部相距一百多米，两车之间的快车道、慢车道、应急车道均无其它车辆。
（二）事故应急处置情况及评估
事故发生后，卢军义指点吴佳圆报警。接到报警后，连山县政府和高速六大队立即启动应急预案，公安、路政、卫生等部门先后赶到现场，迅速开展现场救援、交通指挥疏导等工作。省公安厅交管局高管处和市公安局交警支队、市安监局有关负责同志率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。3月10日下午，副市长、市公安局局长贝冰在连山县主持召开全市预防道路交通事故现场会，要求各级政府各有关职能部门、各高速公路业主单位和交警各高速大队、各道路运输企业，切实落实责任，防止较大以上交通事故的再次发生。
清远市“3·9”较大道路交通事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序合法，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。
事故发生后，高速六大队迅速成立事故处理领导小组，下分善后处理组、调查取证组、信息发布和后勤保障组。连山县人民政府也积极配合高速六大队，共同全力以赴做好伤员救治、遇难者善后、伤亡人员亲属的安抚、食宿接待、赔付商谈等工作，事故善后工作得到了伤亡人员家属的理解和支持，保持了社会稳定。目前，3名伤者已治愈出院，4名死者的遗体已经火化，赔偿事宜死者家属正与事故责任方走法律途径解决。
三、事故原因分析、性质
（一）事故原因
1.直接原因
吴佳圆驾驶湘N25882小型客车出现精神疲倦、注意力不集中、未能注意前方路况，与同车道前车未保持足以采取紧急制动的安全距离，是导致事故发生的主要直接原因；卢军义驾驶的鲁PD3851/鲁PCD85挂大货车，载货超过行驶证核定载质量，在正常情况下以低于规定的最低时速在高速公路上行驶，是导致事故发生的次要直接原因。
2.间接原因
⑴湘N25882小型客车所有人兼驾驶员吴佳圆无视法纪，非法营运并非法超员。
⑵湖南省高速公路交通警察局永州支队蓝山大队执法不力，未能查处湘N25882小型客车的非法超员行为。
根据湖南省高速公路交通警察局永州支队蓝山大队与广东省清远市公安局交警支队高速公路六大队于1月27日签订的《春运湘粤高速警务合作协议》：“根据车流特点，节前春运执法服务站设立在北上方向，节后设立在南下方向......节后往南方向清远高速六大队不设春检站，由蓝山大队在南风坳设立春运检查站，负责把好由湖南省进入广东境内的‘入口关’，对7座以上客运车辆和危险化学品运输车辆开展执法检查服务工作”的约定，3月9日距春运结束尚有6天，蓝山大队对南行的湘N25882小客车负有检查责任。
清远市安委办于4月9日致函（清安办函〔〕14号）湖南省高速公路交通警察局永州支队，请其协助调查蓝山大队在3月9日的执法检查履职情况，但未得到回复；4月21日，事故调查组部分成员前往蓝山大队调查，但未得到应有的配合。
⑶清远市公安局交警支队高速公路六大队交通安全管理工作措施不到位，虽与湖南省高速公路交通警察局永州支队蓝山大队签订了《春运湘粤高速警务合作协议》，但在落实协议方面缺乏足够的互动。
（二）事故性质
经调查认定：清远市“3·9”较大道路交通事故是一起因违反安全驾驶有关规定导致的生产经营性道路交通安全生产责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
根据《行政监察法》、《安全生产法》、《道路交通安全法》及《生产安全事故报告和处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》和《广东省行政过错责任追究暂行办法》等规定，对清远市“3·9”较大道路交通事故涉及的相关责任人提出如下处理建议：
（一）追究刑事责任人员
吴佳圆，湘N25882小型客车驾驶人，非法营运、非法超员、疲劳驾驶，对事故发生负有直接主要责任，涉嫌交通肇事罪，建议司法机关抓紧对其进行刑事责任追究。
（二）给予行政处罚的人员
卢军义，鲁PD3851/鲁PCD85挂大货车驾驶人，驾驶机动车载货超过行驶证核定载质量、正常情况下以低于规定最低时速在高速公路上行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》有关规定，对事故发生负有直接次要责任，建议由高速六大队对其作出行政处罚。
（三）给予行政问责人员
张文针，中共党员，高速六大队大队长，负责组织实施二广高速公路清远段交通秩序管理工作。对事故发生应负路面管控方面的管理责任，建议由清远市公安局对其进行诫勉谈话。
五、事故防范和整改措施意见
近年来，我市高速公路道路交通事故多发。，我市就有2起较大生产经营性道路交通安全责任事故发生在高速公路，暴露出高速公路交通安全管理职责落实方面存在不足。各相关部门要深刻吸取事故教训，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强驾驶人、车辆、道路、环境的安全管理和监督执法，形成“政府统一领导，各部门协调联动，全社会共同参与”的道路交通安全管理工作格局，有效防范和坚决遏制较大及以上道路交通事故。
（一）严厉打击高速公路交通违法行为。市公安交警部门要进一步加强针对高速公路以及其他各类道路的巡逻管控，加大对客运货运等重点车辆的检查力度，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等各类交通违法行为，全力预防各类道路特别是高速公路交通事故的发生。要研究解决我市高速公路交警力量不足的问题，在人、财、物等资源配置等方面给予相应倾斜，采取有效措施加强高速公路交通安全监督管理，努力扭转我市高速公路交通较大事故多发的不利局面。
（二）切实提升道路交通安全执法效能。市各高速公路业主单位要会同公安交警部门，进一步推进高速公路全程监控等智能交通管理系统建设，强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用，提高道路交通安全管控能力；要进一步整合道路交通管理力量和资源，建立部门、区域联勤联动机制，实现监控信息等资源共享。高速公路业主单位尽快安装完善全覆盖视频监控系统，并将有关数据和信息接入公安交警部门信息系统，通过建立健全联运机制，尽快实现高速公路执法信息化、科学化管理，切实预防或减少高速公路交通事故的发生。
（三）完善道路交通事故应急救援机制。各县（市、区）政府要进一步加强道路交通事故应急救援体系建设，修订完善辖区高速公路交通事故应急救援预案，明确相关部门工作职责，并定期组织演练。市公安交警部门要认真研究解决高速公路交通事故发生后本部门与事发辖区政府在应急处置协同、事故信息通报等方面存在的问题，建立完善高速公路交通事故应急联动机制、信息通报机制和指挥协调机制。
（四）加强针对高速公路重点路段的隐患排查治理工作。市各高速公路业主单位要切实落实企业安全生产主体责任，针对事故易发、多发的重点路段开展隐患排查治理专项行动，特别是临水临崖、连续下坡、急弯陡坡等事故易发路段要严格按标准安装隔离栅、防护栏、警示灯、警示标牌标语、防撞墙等安全设施，设置标志标线，切实消除各类安全隐患。
（五）加强交通安全宣传教育工作。各地各相关部门要坚持宣传先行，不断拓展宣传的广度和深度。充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。
