年,中国临床肿瘤学会(CSCO)更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌诊疗指南,新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个诊疗指南。
我们将结直肠癌诊疗指南中「结直肠癌的病理学诊断原则」进行了节选,方便广大病理老师们查阅与参考。
病理学诊断原则
注释
a
所有标本应及时固定(离体 30min 内固定最佳),使用新鲜的 3.7% 中性缓冲甲醛固定液,固定液的量应为组织的 10 倍,固定时间 8~48h。
b
标本应由内镜或手术医师充分展开,黏膜面向上,在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔 2~3mm 垂直于黏膜面切开全部取材。
c
“腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异形增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于 1mm”和“脉管侵犯”为预后不良因素。
d
根治术标本,通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定,建议钉板固定。
e
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME) 的直肠癌标本,参考系膜完整性评估标准。
f
“环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘,建议手术医生在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于 1mm。
g
淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组(肠旁、中间、中央),未经新辅助治疗的根治术标本,检出淋巴结总数原则上不少于 12 枚。若第一次未找到 12 枚淋巴结,建议复检。
h
结直肠癌组织学分型参考 WHO 消化系统肿瘤分类 版。
i
组织学分级包括传统的 4 级分法和 WHO 分类的 2 级分法。
j
TNM 病理分期(pTNM) 采用 AJCC/UICC 第 8 版。pTNM前加前缀 m、r 和 y 分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的 TNM 病理分期。
k
肿瘤退缩分级(TRG) 的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC 第 8 版 TRG 评分系统。
l
根据鉴别目标选取,结直肠腺癌典型的免疫表型为 CK7-/CK20+/CDX2+。
m
错配修复(MMR) 蛋白的检测:免疫组织化学方法检测 4 个常见 MMR 蛋白(MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2) 的表达,阳性表达定位于细胞核。任何 1 个蛋白表达缺失为 dMMR(错配修复功能缺陷),所有 4 个蛋白表达均阳性为 pMMR(错配修复功能完整)。
n
微卫星不稳定(MSI):建议采用美国国家癌症研究院(NCI) 推荐的 5 个微卫星(MS) 检测位点(BAT25,BAT26,D5S346,D2S123 和 D17S250)。判断标准为三级:所有 5 个位点均稳定为 MSS(微卫星稳定),1 个位点不稳定为 MSI-L(微卫星低度不稳定),2 个及 2 个以上位点不稳定为 MSI-H(微卫星高度不稳定)。MSI 多由 MMR 基因突变及功能缺失导致,也可以通过检测 MMR 蛋白缺失来反映 MSI 状态。一般而言,dMMR 相当于 MSI-H,pMMR 相当于 MSI-L 或 MSS。
o
RAS基因突变检测:采用 DNA 直接测序法或 ARMS 法,检测位点包括 KRAS 和 NRAS 基因的第2、3、4 号外显子。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。
p
BRAF基因突变检测:检测BRAF V600E突变,原发瘤或转移瘤标本均可。
直肠系膜完整性的判定标准
结直肠癌 WHO 组织学分型
组织学分级与组织学分型的关系
TRG 评分
注:TRG 评分仅限于原发肿瘤经放化疗后的病灶评估;
* 肿瘤细胞是指存活的细胞,不包括退变、坏死细胞;无细胞成分的黏液湖不能被评估为肿瘤残留。