华医世界
图*辽宁中医药大学中西医结合学院院长谷松教授
近年来，人们的生活节奏越来越快，在临床中所见焦虑、失眠的病人也逐年增多。
失眠即不寐，失眠的病因有情志所伤，阴虚火旺等，长期失眠又会导致阴血耗伤，进而加重病情，如此恶性循环，严重影响了人们的身心健康，及正常生活。
关于失眠的病因及治法，辽宁中医药大学中西医结合学院院长谷松教授精研《伤寒论》，总结了几点失眠的病因及治法。
今天，小师妹便将其整理如下，花上3分钟，同小师妹一起掌握失眠的病因。
热扰胸隔
“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。”
本条所言“不得眠”，是经攻邪三法后，表里实邪已去，唯余热未尽，留扰于胸膈，心神为余热所扰而致。
正如成无己所说：“发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者，热也，胸中烦热，郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者，喜睡。今热气伏于上，烦扰阳气，故不得眠……”
本证与一般的火热证如肝火、心火、肺热等不同，其病机为火郁而不伸，火热之邪蕴郁于胸膈。
其轻者，心中烦热，不得眠；
重者，心中烦郁至甚，反复颠倒，莫可名状，故治疗宜“火郁发之”，用栀子豉汤清宣郁热。
方中栀子清透郁热，且导火下行；豆豉轻浮上行，清表宣热。郁热得宣得散，则心神自宁，胸膈气机通畅，气血调和，不得眠诸症自除。
内热炽盛
“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠……。”
本条证候原属里热证，今误用温针强发其汗，以火济热，致使里热更炽，热扰心神，加之热伤阴血，心失所养，因而出现烦躁，惊恐，不得眠。
成无己云：“此表里有热，若加烧针，则损动阴气，故怵惕，烦躁不得眠。”
章楠谓：“……而用烧针助其邪火，故怵惕烦躁不得眠，比谵语略轻也。”
本证与热扰胸膈证虽同属热扰心神致“不得眠”，然上证仅为余热留扰于胸膈部位，证仅见心烦失眠；
本证为邪热内盛，充斥上下，故见全身性里热症状，如壮热，多汗，口苦，口渴喜饮，惊惕烦躁，不得眠。
原文虽未出示治法及方药，但根据病情，依“随证治之”的原则，可选用白虎汤一类辛寒清热方剂治疗。
阴虚火旺
“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”
“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”
“不得眠”有因阳热盛者，亦可见于阴虚证。
其人素体阴液亏虚，邪入少阴，易从热化，此乃肾阴先虚；
或热邪耗伤真阴，而表现为阴虚阳亢的证候。
其形成原因，由肾阴虚而肾水不能上济于心火，心火独亢于上而致心神不安，故烦乱不得眠。
治宜滋补肾阴为主，兼以降火清热，方用黄连阿胶汤。
本证与热扰胸肠证都有心烦，不得眠，但热扰胸膈证之不得眠邪气盛为矛盾的主要方面，津液耗损不甚，故为实证，可见舌红苔微黄，脉数之症，
本证为心肾不交，由肾阴不足、心火偏亢所为，正虚为矛盾的主要方面，故为虚证，可见有咽干口燥，手足烦热，舌红绛少津，苔少或无苔，脉沉细数等虚热症状，
若阴虚同时又出现水热互结者，亦有“不得眠”症，治疗宜滋阴清热利水，方以猪苓汤。
黄连阿胶汤证与猪苓汤证之“不得眠”病机基本相同，只是后者不仅阴虚有热，更重要是挟水气不化，水饮内停，且以此为主要表现；
而前者只是单纯的阴虚内热证，无水饮内停见证。两者主要区别点在于小便通利与否。
胃津亏损
“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈……。”
此乃太阳病发汗过多而引起的一种变证。表证当用汗法，但应汗出适宜，即“遍身浆染似有汗者益佳”。
若汗出过多，“如水流漓”，则表证虽解，却损伤了津液，而导致胃中干燥，其主要表现为口渴，烦躁，不得眠。
这里“不得眠”产生的机理，正如方有执所说：“不得眠者，胃为阴，干则不足，不足则不和，不和所以不得眠也。”《素问》“胃不和则卧不安”，此之谓也。
本证“不得眠”往往见于大汗出等津伤之后，此为与其他“不得眠”之鉴别要点。
对此仲景未提出方药治疗，但指出渴欲饮水，乃饮水自救之故，但此时胃津亏少，胃气不足，多饮则易造成胃中停饮之患，所以少量频服水浆，令胃气调和，为其治疗方法，待胃津恢复则诸症自解。
阴血亏虚
“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”
素患衄血，阴血已伤，纵有表证，也应顾及其素虚之体，不可任意大汗，或单纯辛温发汗，而更伤其阴血，此夺血者勿汗也。
如若单纯发汗，则重伤阴血，心神失养，故见“不得眠”。
本证为仲景于汗法禁忌证中提出，其“不得眠”为误汗后之变证，同时还可见有额部下陷，筋脉拘急，双目直视等阴血大亏之症。
仲景虽未出示方药，然临证可本辨证论治精神，酌情选用滋阴补血类方药治疗。
阴盛阳脱
“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。”
少阴病本应“但欲寐”，本条反见“烦躁不得卧寐”，乃少阴阳气大衰，阴寒盛极，正不胜邪，阳气浮越，阴阳离绝之征兆，为少阴病危候。
正如喻嘉言谓：“……至五六日下利有加，复烦躁不得卧寐，非外邪至此转增，正少阴肾中真阳扰乱，顷刻奔散，即温之亦无及，故主死证也。”
本证“不得卧寐”为阴盛阳脱之次症，其主症可见有“身大热，反欲得衣”，面赤如妆，冷汗出，下利清谷，手足逆冷等症。然临证纵有一线生机，必施以救治，可急投通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。
失眠一症总由心神被扰所致。《伤寒论》中以邪热及阴亏为患者居多，因此在治疗中以清热及滋阴为主：
♦证属实热者当直清其热；
♦阴虚内热者宜滋阴清热；
♦阴血亏虚者应滋阴养血；
♦若仅为胃津不足，则“少少与饮之”即可；
♦若属阴盛阳脱所致者，尚须回阳救逆。
这些治法在实践中颇为实用，同时也体现了中医“同病异治”的辨证论治精神。
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医案一则
营卫不和阳虚湿盛型失眠
李某，女，65岁。
4月16日初诊：
【主诉】入睡困难，四个月。
【现病史】患者四个月前无明显诱因出现入睡困难，自用酸枣仁研末冲服及中成药，未见效果，遂来就诊。
【刻诊】入睡困难，易醒，伴上半身起小片红疹，瘙痒。吃大枣、枸杞子等红疹瘙痒加重。
同时还怕冷怕风，腿沉，抽筋，愿吃酸，耳鸣时作，手足不温，大便稀薄，时有心慌，头汗出。
【舌脉】舌胖大，质黯淡，苔滑，有齿痕，脉沉细。
【辨证】营卫不和，阳虚湿盛
【诊断】不寐
【处方】桂枝汤合四逆汤加减
桂枝10g、白芍15g、大枣10g
炙甘草10g、干姜10g、炮附子10g
茯苓15g、山茱萸20g
14副。
5月14日二诊：
服药三天后，睡眠明显好转，身上红疹减轻。服药一周之后，已经能够安然入睡。
双下肢沉凉，恶风畏寒，乏力，易饿，时心慌，舌脉同前。
守原方，茯苓增至20g，加生白术10g，15副。
【按语】
此人为阳气亏虚，阴阳不和。
红疹虚火表现，其下焦寒上焦热，内寒外热，虚火所致。
吃大枣，枸杞子上火，说明此人体内湿邪为主，所以用茯苓，干姜，附子温阳祛湿。
怕冷，为阳虚，所以温里散寒助阳。
最后用桂枝汤调和营卫，营卫阴阳调和，人自然而然就睡眠了。
