有位读者说,他(她)冠脉造影右冠状动脉狭窄40~50%,慢血流(这是提示心肌灌注不好的表达),医生让吃单硝酸异山梨酯、地尔硫卓、尼可地尔,可吃了之后血压很低,全身乏力。让说说这三种药物有什么不同,为什么医生要让吃三种药?
回复太长,写篇文章回答一下。第一问可以答,第二问只能猜(分析)。
先说说这三种药物的抗心绞痛作用有什么不同?
【单硝酸异山梨酯】
属于最经典的硝酸酯类抗心绞痛药物。前面在“硝酸酯类,从炸药原料到心脏急救药!”一文中介绍过。
单硝酸异山梨酯是从硝酸异山梨酯(消心痛)衍生出来的。硝酸异山梨酯是个二硝酸的药物,起效比硝酸甘油要慢些,作用时间也长一些,一般能维持4~6小时,所以一天要多次服用。单硝酸异山梨酯就是这个二硝酸药物在身体里代谢后的有效成分,作用时间更长(起效也慢),所以后来就单制成了这种药。由于起效慢些,不适合急救用,只适合于冠心病、心绞痛比较稳定的情况下维持用药。由于作用时间长了些,一天吃两次就行。
单硝酸异山梨酯虽然相比起其他硝酸酯类药物作用时间长些,但还是不够。因此再后来就有了缓释剂型(依姆多,异乐定,欣康缓释片等)。缓释剂型里30%是速释,余下70%缓慢释放,所以能够达到开始起作用快,又能维持作用时间长、稳定的效果。
硝酸酯类药物是可以扩张血管的。可是,可能和大家想象的不同,硝酸酯类药物扩张血管,主要是扩张静脉的,少部分是扩张动脉。
扩张静脉为什么可以改善心肌缺血、抗心绞痛呢?因为扩张了静脉,就减少了回到心脏的血液。回心血量少了,心脏的心室腔内压力就降低了,冠状动脉的血液就比较容易从心脏的外层灌到内层。这样,一是减轻了心脏的负荷(所以心衰时也可以用),减少了需求;二是增加了心肌的供血,改善缺血。
当然,硝酸酯类药物还有扩张动脉的作用,也就可以降低血压。因此,有时还可以用来辅助降压治疗。当然也就会带来一些副作用,比如脑血管扩张了会出现头痛,血压过于降低,并且可以引起反射性地心率增快等。
【地尔硫卓】
地尔硫卓(合心爽,恬尔心)属于钙拮抗剂,但和“地平”(二氢吡啶)类的药有所不同(钙拮抗剂,既降高血压,又抗心绞痛)。
地尔硫卓可以抑制血管壁平滑肌(肌肉)的收缩,因此可以扩张血管,对冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛效果尤其好。地尔硫卓对心肌的收缩也有一定的抑制作用,抑制了心肌收缩力,就可以减少心脏做功,也就减低了心肌耗氧,减少了对供血的需求。此外,地尔硫卓还有减慢心率的作用,减慢心率,也可以减少心肌耗氧。如果病人心率快,还不适合用β受体阻滞剂(比如有哮喘),地尔硫卓还是很合适的选择。
地尔硫卓一般需要一天三次服用,也有缓释片,这样就可以每天一次。对于老年病人,起始用药时剂量要小,观察病人的反应后再做调整。
地尔硫卓能够抑制心肌收缩力,因此,对于已经有心脏收缩功能减退的病人就需要慎用,心衰明显的病人就不适合用,心跳太慢的病人也不适合用。
因为地尔硫卓能够扩张动脉血管,能够抑制心肌收缩、减慢心率,所以也有降低血压的作用(人家本身也归于降压药呢)。
【尼可地尔】
属于非硝酸酯类的扩张冠状动脉的药物。
尼可地尔(喜格迈,)不属于硝酸酯类药物,但是因为化学结构中有硝酸基,也就有类硝酸酯的作用。尼可地尔主要是通过其他机制(钾通道开放)抑制血管壁上平滑肌的收缩,起到扩张冠状动脉的作用。
尼可地尔扩张冠状动脉与上面两种药不太一样。上面两种药主要是扩张大一些的冠状动脉,而尼可地尔可以扩张所有的冠状动脉,尤其是可以扩张微小的冠状动脉,因而可以改善心肌的微循环,改善心肌的灌注,所以既适合于有冠状动脉痉挛的心绞痛,也适合冠状动脉微血管病变的患者。
由于尼可地尔不会像硝酸酯类药物会产生耐受性,所以不用像硝酸酯类药物那样“偏心给药”,正常服用即可。
临床研究还观察到,尼可地尔对血压、心率都没有明显的影响。
再来分析(猜猜)医生为什么要用三种药?(不了解具体病情)
这三种抗心绞痛的药物,都可以改善心肌供血,因而可以抗心绞痛。由于药物作用的机制(原理、途径、靶点)不一样,可以分别用于不同情况的患者,也可以配合着一起用于单个药物不能控制病情的患者。
分析这位患者,有心绞痛发作,冠状动脉造影没看到有严重的狭窄,却看到慢血流。医生会考虑到是不是有冠脉痉挛?有心肌灌注不好,是不是存在微血管病变?所以在用了最常用的硝酸酯类药物后,又加用了可以抗痉挛的地尔硫卓、改善微血管灌注的尼可地尔。
但是,由于这些药物都有扩张血管的作用,有一定的降低血压的作用(尤其前两种),联合应用对血压的影响就更大。而血压降低,尤其舒张压水平降得过低,反而会影响冠状动脉灌注,引起心肌缺血。血压降低,全身灌注不足,加上药物本身对肌肉的作用,是会感到乏力的。这是联合用药时要注意的。
怎么办呢?
一是可以适当调整剂量。多药联合时要注意各类药物的剂量,添加药物时最好从小剂量起始,观察病人的耐受情况再作调整。
二是可以用缓释剂型。缓释剂一般起作用比较缓和,又能维持比较长的时间,像单硝酸异山梨酯、地尔硫卓都有缓释剂型。
三是可以考虑改换对血压影响小的药物。比如可以用曲美他嗪(万爽力)、或者中成药如通心络等(除了三大经典,还有哪些药物抗心绞痛?),这些药物也可以改善心肌缺血,对血压没有明显影响,但是起效比较慢。
抗心绞痛的药物多是改善症状的,有些是可以在症状控制、病情好转后减量停用的。
捎带提醒一句,地尔硫卓是药酶“细胞色素P450 3A4”的抑制剂,所以和不少药物有相互作用。看病时要告诉医生服药的情况,平时自己也不要随意吃其他药物,以免发生不良反应。