高阻力病变是PCI中遇到的较常见的复杂病变，通常表现为器械通过困难甚至通过不了的病变段，导致后续操作困难。如何提高冠脉高阻力病变的手术成功率？在第21届中国南方国际心血管会学术会议上，空军军医大学西京医院李妍教授针对高阻力病变指引导管、子母导管及导丝的操作技巧做了专题发言。
高阻力病变概况
高阻力病变是指各种原因导致血管阻力及病变阻力显著增高、器械通过困难的病变。血管阻力是指收缩期与舒张期的血流流速比值，阻力增高表明血管血液灌注差，影响脏器的供血， 一般当动脉粥样硬化出现时均会影响到血管阻力增加。病变阻力是指病变本身如钙化病变、慢性纤维性病变以及慢性闭塞性病变等引起的通过阻力。
迂曲度主要影响血管阻力，消减器械到达远端的力量；纤维性、厚的环形的长段钙化病变、完全闭塞病变等病变特性增加病变阻力，阻止器械进入或通过。当同时出现血管阻力及病变阻力时，对PCI治疗造成严重影响。钙化病变是高阻力病变的常见类型，占迂曲病变的60%-70%，在PCI患者中约占30%~40%。
高阻力病变治疗难点
支架失败更高，如何能够提高导管通过性？
容易出现血管损伤，如何能够减少对血管损伤？
容易发生支架脱载断裂，如何能够减少并发症？
高阻力病变指引导管的选择
首先选择支撑力强、同轴性好的导管，如果冠脉条件允许，需要选择大半号的指引导管。具体来讲，左冠可以选择EBU、XB等强支撑型指引导管，右冠根据不同的冠脉开口可以选择AL、SAL（窦部较小，开口有病变等情况）、RBU、TR、IL或JL（RCA开口偏低，伴有羊角弯等）等指引导管。此外新型改进版指引导管，比如SPB（ASASHI）设计了第三弯增强对侧窦壁支撑，Cordis大腔薄鞘指引导管等。
指引导管操控技术
指引导管操控中，可以采用导管深插技术。此技术在右冠脉（RCA）病变处理时较为常用。尤其是RCA开口变异，而指引导管支撑力弱时，深插指引导管是非常简单奏效的方法，其核心要点为使GC顺应冠脉开口方向进一步导入。以JR4.0为例，当RCA开口较高时，其操作技巧为先提起JR4.0指引导管，顺时针旋转进入RCA口部甚至近中段（前提是无明显病变），然后继续体外保持JR4.0顺时针旋转状态，推送支架和其他器械进入RCA，送入后尽快调整JR4.0恢复到正常位置。当RCA开口较低时，则尽量送JR4.0至窦底，向上爬行至RCA口部甚至近中段。
子母导管技术
子母导管技术—4/5进6技术在冠脉高阻力病变具有较好的疗效，主要包括5进6和4进6两种类型，4 Fr、5 Fr子导管内径分别为1.27mm、1.50mm。4 Fr与5 Fr具有各自的优势，同等血管条件下，5F子导管可显著增加6F母导管的支撑力；4F子导管更细，尖端更软且有15cm亲水涂层，较5F子导管深入距离更远（15cm），更适合越过病灶深插。子导管每推进5mm-10mm，约相当于增加一个型号的指引导管支撑力。
使用时应考虑到子导管的器械兼容性，5Fr 子导管（内腔1.5mm）可容纳IVUS导管或2根导引钢丝及1根球囊或支架导管。以及实施KBT；4Fr 子导管（内腔1.27mm）无法容纳IVUS导管，一般推送3.0mm及以下支架较为顺畅。
快速交换的子母导管
快速交换的子导管Guidezilia较传统子导管使用更为方便，具体步骤如下：
Step 1：将体外导丝经GZ头端送入，有时因为冠脉内还有分支保护导丝或强支撑导丝，所以可以2根导丝一起送入Guidezilia头端延长导管内，一般不宜同时容纳3根导丝。
Step 2：经指引导管缓慢送入Guidezilia，注意不要暴力操作，不能旋转操作，不能超出指引导管15cm以上。建议使用远端球囊锚定技术送入GZ。在GZ接近锚定球囊时，球囊放气，同时回拉锚定球囊同时推送GZ。
Step 3：有时近端病变钙化迂曲严重，送入Guidezilia困难，可以先植入近端支架（非常规），Guidezilia经支架内推送。
高阻力病变指引导丝的选择与操作
高阻力病变导丝要求为扭控力好，可以1:1传导，复合核心的软导丝，导丝能够一直前行至导管丧失支撑力而继续前行。如sion, sion blue, Feilder XTR，Runthrough LS,NS, 较传统工作导丝更易前行。导丝塑形时，要避免折角增加翻山时的阻力；要随着心跳输送导丝，避免暴力硬推损伤血管内膜。
在软导丝通过后，可以经微导管换入强支撑导丝（Grand Slam等）及双导丝或多导丝，可以改变血管弯度、增加导丝支撑力、提供滑轨等，便于器械通过；双导丝+球囊滑动技术适用于LAD迂曲成角，或LCX与LM夹角过大不易推送时，根据不同病变特点选择合适的导丝技术。
强支撑导丝
双导丝
病例分享
该病例为全程扭曲、钙化，LAD次全闭塞，开口处严重扭曲，D1开口狭窄患者。采用SION探路，明确LAD入口形状，使用Finecross支撑增加导丝操控性，FeilderXTR顺利进入远端，然后经MC交换超强支撑Grand Slam导丝。分别采用1.5mm，2.0mm，2.5 NC球囊进行预扩张，Guidezilia采用远端球囊锚定技术推送至LAD近端，首先尝试送入2.75mm*29mm支架，仍无法送入远端，遂植入近端。充分扩张支架后，再次送入Guidezilia通过支架内，球囊锚定法分别送入远端支架，串联植入两枚。最后经GZ送入后扩张球囊充分后扩张，最后结果理想。
总结
高阻力病变多见于迂曲、纤维性、钙化、闭塞病变，其中迂曲伴钙化病变是主要类型。在高阻力病变中，加强指引导管支撑力是最重要的，要熟练掌握操控指引导管技巧，通过采用子母导管延长支撑力，采用强支撑导丝、双导丝滑轨等技术克服迂曲阻力，最终取得良好效果。
