作者：中南大学湘雅二医院检验科杨佳锦
“喂，是检验科吗？请问xxx检查怎么做？”相信类似这样的咨询每天都在实验室里重复上演着。但对于这样司空见惯的平常询问，你是否想过他们做检查的目的？可能有人会说你这不是多管闲事吗？别人就问你怎么做，你告诉他不就可以了，医生肯定有他的想法嘛。但只能说无巧不成书，就因为多留了个心眼，竟让我邂逅了一例极少见的病例。
案例经过
在一个普通的夜班，接到一个儿科某病区医生的来电。内容非常简单，那就是询问如何开尿蛋白定量相关检查医嘱和留取标本。
回答完相关问题后，我却意外嗅到了一丝不寻常的气息。为什么呢？因为该病区是专门收治肿瘤性疾病患儿的，不像肾病专科需要经常检测尿蛋白定量，这也可能是他们不熟悉尿蛋白检查的原因。当一件极其普通的事，出现在了本不该出现的地方，那本身就不正常了。在一种猎奇天性的驱使下，我好奇地问道为什么要做尿蛋白定量。医生告诉我，该患儿以前从来没有尿蛋白的，但这次连续几次尿常规结果均提示蛋白阳性，所以想查一下定量。听完后，心里一沉，暗想道“难道是干化学尿蛋白假阳性？”。抱着究根问底的心理，我问到了该患儿的住院号，希望能发现什么。
挂掉电话后，马上进行调查，在查询了该患儿尿常规结果，果然发现了一个耐人寻味的地方。那就是尿常规除了突然冒出了蛋白，而且从出现尿蛋白伊始，就一直伴随着尿糖的出现（图1）。这两者有何联系，又该如何解释这样的情况呢？这时大脑开始超频运转并进行推理。
图1 患儿尿常规结果10月份前（上）与10月份后（下）
是实验存在干扰吗？我看不像，毕竟蛋白跟尿糖的干化学检测原理不一样，不太可能一起受到影响。那是真性蛋白尿和尿糖？在分析该问题时，我并没有从蛋白入手，因为导致蛋白阳性的原因很多。相反，尿糖还是一个相对简单的切入点。因为尿糖是否为阳性，只取决于血糖与肾糖阈这两个因素。首先，我查询了患儿的生化结果，发现其血糖和糖化血红蛋白均正常（图2）。
图2 患儿血糖水平监测
既然血糖一直正常，那想必应该是肾糖阈降低的原因了。回顾生理学知识，葡萄糖主要在近段肾小管被重吸收，难道是肾小管重吸收功能出问题了？如果是这样，那尿中出现蛋白也可以解释了，因为正常情况下也有少量低分子量蛋白会通过肾小球滤过膜，然后被肾小管重吸收，当重吸收障碍时就出现尿中蛋白增加。曾经在肾内科培训过的我突然想起了一种常见的肾小管功能障碍的疾病，就是肾小管性酸中毒。为了验证我的猜测，我查看了其近期生化结果，发现其血清碳酸氢根比以前降低，说明出现了酸中毒，但其尿pH值却升高了，恰好呈反向变化的关系，符合肾小管性酸中毒的变化特点（见图1和图3）。
图3 患儿电解质结果10份前（上）与10月份（下）
此外，肾小管酸中毒常引起电解质紊乱，于是我进一步查看患儿电解质结果，却惊奇的发现其血磷明显偏低而钠钾氯钙镁都基本正常。不得不说，单独血磷出现如此明显下降的情况实属少见。是摄入减少，血磷向细胞内转移还是排出增多？如果是摄入减少那钠钾氯钙镁这些元素更应该受到影响才是，因为一般饮食中这些元素才是重点含量也更丰富，而且患儿之前血磷也不高，没必要采取低磷饮食或服用磷结合剂；激素异常的话，往往伴有钙的异常；胰岛素和碱中毒可引起血磷向细胞内转移，但患儿不存在上述情况，因此磷排出增多的可能性更大。至此，可以总结出该患儿病情发生的一些新变化特点，即肾小管酸中毒、肾小管重吸收障碍和血磷排出增加，当这些线索串起来时，一个曾学习过的疾病的名字逐渐浮现在我的脑海中，那就是“Fanconi综合征”。
Fanconi综合征又称范可尼综合征，指包括多种病因所致的多发性近端肾小管再吸收功能障碍的临床综合征。由于肾近曲小管重吸收缺陷，尿中丢失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、重碳酸盐等，从而导致酸中毒、电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血磷）、佝偻病及生长发育落后等。
该病的病因可分为原发性和继发性：
①原发性者多与遗传有关，为染色体显性或隐性遗传，在婴儿或出生后一年内出现症状；
②继发性者凡广泛累及近端肾小管再吸收功能的疾病均有可能继发本病，如遗传代谢性疾病：胱氨酸病、肝豆状核变性、糖原病、遗传性果糖不耐受症以及某些获得性疾病：多发性骨髓瘤、肾病综合征、移植肾、中毒（重金属如镉、铝、汞；药物如四环素、氨基糖甙类抗生素、抗肿瘤药物、VitD中毒等）。
其中诊断要点包括：
1、肾小管性酸中毒；
2、佝偻病和生长发育迟缓；
3、烦渴、多饮、多尿、脱水；
4、全氨基酸尿，血浆氨基酸浓度正常；尿糖阳性，血糖正常；
5、电解质紊乱：低血钾、高血氯、低血钙、低血磷、低血钠，而尿钾、尿磷升高；
6、轻-中度肾小管性蛋白尿。有上述典型临床表现者诊断不难，一般以全氨基酸尿、磷酸盐尿和肾性糖尿为基本诊断点。
了解到这些后，在该患儿送检尿蛋白时顺便帮其加做了尿电解质组，果然发现低分子肾小管性尿蛋白跟尿磷都是明显增加的。至此，我认为该患儿罹患该病的可能性很大，主要理由有以下几点：
1、患儿长期接受化疗，而化疗药物对肾小管具有毒性作用这是毋庸置疑的事实。
2、肾小管性酸中毒，肾性糖尿加上尿磷排泄增加，都指向该病。虽然诊断该病时往往需结合一些特征性的症状和表现，如发育障碍、骨质疏松、肾结石等，但这跟疾病处于哪种阶段有很大的关系。因为绝大多数确诊该疾病的患者为成人且都是在相关症状明显表现出来后才被诊断的，也就是说这时该病已经处于进展期，而不是起始状态。但本病例不同，患儿周期性在我院进行化疗治疗，因此能够对其状态进行连续性的监测，患儿之前未发现尿常规及生化电解质异常，一方面说明先天性的可能性不大，但考虑年龄偏小也不能完全排除存在基因缺陷或易感性；另外，也说明我们可能抓住了该病发生的苗头，此时还尚未出现明显特征性临床症状。
最后我将自己的看法与临床进行了沟通，临床基本认可了我的这种推论，但化疗仍需继续，并表示会定期监测指标，如果进一步出现相关临床症状或肾功能恶化会考虑更换治疗方案。
总结
随着检验医师这个概念的普及，让越来越多的检验人认识到我们应该走进临床，主动参与诊疗过程，成为一名真正的医师，这也是对提升地位的一种强烈渴望。对于如何成为一名合格检验医师，我认为应该内外兼修。“内功”即检验相关专业知识，这是我们的立身之本。从检验的角度去看问题可以与临床视角形成互补，通过对某一特别检验结果的层层递进的分析，或许能发现新的突破口。“外功”也就是临床知识，掌握常见疾病的发生发展特点，以及实验室诊断要点，多关注特殊案例的分析报道，了解最新诊疗指南。只有内外融会贯通，形成自己独特的风格，才有一席之地。
中南大学湘雅二医院检验科 唐玲丽副主任技师点评：
该文章作者从一位儿科医生咨询检验科如何给一个患儿开具尿蛋白相关检查入手，敏锐地发现此病例尿常规检查结果尿蛋白和尿糖异常的特殊性；再从引起尿糖增加的原因分析出发，结合临床病例资料和其它检验结果，利用自己丰富的医学知识，形成对此患儿是“范可尼综合征”的基本诊断；并通过与临床沟通，帮助临床选择有助于诊断和监测病情的检验项目，进一步验证自己的推测和指导临床对患者病情变化的早期诊治。更难能可贵的是，作者以自己的实际行动诠释了检验怎样真正为临床服务，检验人员如何成为一名合格的检验医师。同时，我们也从这篇“偶遇范可尼”中，看到“好奇心”的可贵，看到思维的缜密严谨，看到作者怎样把平时住院医师所学运用于实际检验工作中，这些都是值得我们学习的地方。
编辑：十一 审校：Rose
