一、前循环脑梗死1、 颈内动脉:侧支循环代偿良好:可不产生任何症状和体征。侧支循环不良:可引起同侧半球从TIA到大面积梗塞,从对侧轻单瘫、轻偏瘫,同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍。即表现为不同类型的大脑中动脉综合症2、 大脑中动脉完全MCA综合症(MCA近端主干闭塞):深部MCA综合症——对侧偏瘫,偏身感觉障碍+浅部MCA综合症——对侧同向偏盲和向对侧注视障碍,在优势半球可有完全性失语。按OCSP分型,完全性MCA综合症就是完全前循环综合症(TACS):(1)脑损害对侧的偏瘫(2)对侧的同向偏盲(3)新的高级皮质功能障碍(言语困难,空间定向力障碍。一般均有意识障碍,常使神经系统检查无法准确进行)。深部MCA综合症(单至数条MCA中央支闭塞):对侧偏瘫,偏身感觉障碍。如果从皮质吻合支来的血流很有效,也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫(头面,上肢、下肢)和偏身感觉障碍、构音障碍,而没有皮质功能缺损症状。浅部MCA综合症:上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫,上肢重于下肢的偏瘫,优势半球可有运动性失语;下部皮质支闭塞可有感觉性失语,头和双眼转向病灶侧(或称对侧注视麻痹),对侧同向偏盲或上相限盲,或空间忽视。3、 大脑前动脉主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍,一般无面瘫。可有小便难控制。通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉的侧支循环的代偿,症状表现常不完全。偶见双大脑前动脉由一条主干发出,当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞,表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。
4、脉络膜前动脉闭塞常引起三偏症状群,特点为偏身感觉障碍重于偏瘫,而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍,有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。
二、后循环脑梗死(POCI)
1、 椎基底动脉梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。基底动脉主干闭塞常引起广泛的桥脑梗塞,可突发眩晕、呕吐、共济失调,迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪,去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡。椎基底动脉体征的共同特点是下列之一
(1)交叉性瘫痪:同侧脑神经瘫(单或多)伴对侧运动和/或感觉功能缺失
(2)双侧运动和/或感觉的功能缺失。
(3)眼的协同功能障碍(水平或纵向)
(4)小脑功能缺失不伴同侧长束征
(5)孤立的偏盲或同侧盲。
较常见的综合症有:1)中脑腹侧综合征(大脑脚综合症,Weber综合征)供应中脑的基底动脉穿通支闭塞引起,表现为病侧动眼神经麻痹(瞳孔散大,对光反射消失、眼球向内、上、下活动受限),对侧椎体束受损(对侧中枢性偏瘫)2)脑桥上外侧综合征:小脑上动脉阻塞所致,故又称小脑上动脉综合症。主要临床表现有:
①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭核损害)
②两眼向病灶侧水平凝视不能(脑桥侧视中枢损害)
③同侧肢体共济失调(脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损害);
④同侧Horner综合征(下行交感神经损害)
⑤同侧面部感觉障碍(三叉神经感觉束损害)和对侧痛觉、温度觉障碍(脊髓丘脑束损害);
⑥对侧下肢深感觉障碍(内侧丘系外侧部分损害)3)脑桥腹外侧(腹下部)综合征(Millard-Gubler综合征)供应脑桥的旁中央支(一说为小脑下前动脉)闭塞,表现为病侧外展神经(眼球外展受限)和面神经周围麻痹(皱额、闭眼、鼓腮不能、鼻唇沟变浅,口角歪向对侧),对侧锥体束受损,出现对侧中枢性偏瘫。若损害内侧丘系和脊髓丘脑束,可出现对侧偏身感觉障碍。4)延髓背外侧综合征(wallenberg综合征)过去认为是小脑后下动脉(PICA)闭塞引起故又称小脑后下动脉综合征,现证实10%由PICA引起,75%由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。典型临床表现为
I、 突发眩晕、恶心、呕吐、眼震(前庭外侧核及内侧纵束受损)
II、 同侧面部痛温觉丧失(三叉神经脊髓束及核受累)
III、 吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射消失(舌咽迷走神经受损)
IV、 同侧共济失调(绳状体及脊髓小脑束损害)
V、 对侧躯体痛温觉丧失(脊髓丘脑侧束受累)
VI、 同侧Horner综合征:(眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷,为交感神经下行纤维受损表现)。5)延髓内侧综合征(Dejerine综合征)椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞,引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹(XII脑神经损害)和萎缩,对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。
6)基底动脉尖综合征基底动脉顶端的主要分支(左右大脑后动脉,后交通支,左右小脑上动脉及供应丘脑下部、间脑和中脑的的许多交通支)闭塞引起,临床表现为视觉障碍,不同程度的动眼神经损害,意识障碍,行为异常,意向性震颤,小脑性共济失调,偏侧投掷及异常运动,肢体不同程度的瘫痪或锥体束征等。7)闭锁综合征主要病灶位于脑桥腹侧(双侧脑桥基底部损害),大部分由于基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起。出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束损害,表现为患者四肢及面部的瘫痪,意识清楚,但不能张口说话及吞咽,仅保存睁闭眼和眼球垂直运动功能,并能以此表达自己的意思。
2、 大脑后动脉闭塞时引起枕叶视皮质梗塞,可有对侧偏盲(黄斑回避);也可出现无视野缺损或不能用视野缺损解释的其它视知觉障碍(识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失)。中央支闭塞可导致丘脑梗塞,表现为丘脑综合症:对侧偏身感觉减退,感觉异常和丘脑性疼痛和锥体外系症状。
3、 小脑梗塞少见,临床上难以与小脑出血鉴别。除可伴脑干体征外,典型表现为急性小脑综合征:偏侧肢体共济失调,肌张力降低,平衡和站立不稳,严重眼球震颤、眩晕、呕吐,但在最初数小时内无头痛和意识障碍,随后出现继发性脑水肿、颅内高压表现类似脑出血OCSP临床分型标准:
1.全前循环梗塞(TACI)
表现为三联征,及完全MCA综合征的表现:
①大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍)
②同向偏盲③对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和/或感觉障碍。2.部分前循环梗塞(PACI)脑损害没有TACI广泛,常只有以上三联征的两个,或只有高级神经活动的障碍,或感觉运动缺损较TACI局限。可以为以下任一表现:①运动或感觉缺损+偏盲;②运动或感觉障碍+高级大脑功能缺损;③高级大脑功能缺损+偏盲;④单纯运动或感觉障碍,但较LACI局限(单肢轻瘫)⑤单独的高级大脑功能障碍,当超过其一时,必须损害在同侧半球,与LACI不同,在于出现了高级皮质功能障碍,而运动感觉缺损没有那么局限。3.后循环梗塞(POCI)表现为各种程度的椎基底动脉综合征:①同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)②双侧感觉运动障碍③双眼协同活动及小脑功能障碍,无长束征或视野缺损4.腔隙性梗塞(LACI)表现为腔隙综合征,即:纯运动轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。来源|neurosurgery