本文刊登于中国妇产科临床杂志7月第20卷第4期
作者：沈丹华
作者单位：100044 北京大学人民医院病理科
妇科肿瘤的诊断涉及临床、影像、血清中肿瘤标记及病理学诊断，就目前医学科学的水平，病理学诊断仍是妇科肿瘤诊断的金标准，也是临床医生后续制定肿瘤治疗方案的重要依据。以往有关妇科肿瘤的分类比较推崇的是世界卫生组织（WHO）编写的女性生殖器官肿瘤分类，这一分类系统自20 世纪80 年代开始撰写，大致每10 年左右更新一次，最近的一次更新是在 年，简称为第四版WHO 分类，这一版本的分类最重要的变化是从以往以细胞形态学改变为主要依据的分类分级法，开始关注肿瘤的发生机制，每一个肿瘤都会介绍分子遗传学改变。近年来不断推出的分子靶向药物，使得妇科肿瘤诊断中越来越重视其分子遗传学的变化。在刚刚结束的 年第55 届美国临床肿瘤学年会（ASCO）上，我们可以看到越来越多的生物靶向药物研究进入妇科肿瘤临床实验，并且部分前期的临床试验取得了理想的效果，在此次会议上还专门举办一场有关妇科肿瘤分子进展的专题讨论，讨论会上结合实际病例探讨了卵巢癌、子宫内膜癌等复发与难治病例的分子检测情况及治疗方案的选择。由此可见，妇科肿瘤诊治的分子时代已经到来，本文将重点介绍近年来较为重要的分子生物学进展对于妇科肿瘤病理诊断以及临床治疗的影响。
一、分子生物学技术对卵巢上皮性肿瘤分类变化的影响
卵巢浆液性癌是卵巢上皮性恶性肿瘤中诊断及治疗最为困难的肿瘤，以往认为其均为卵巢生发上皮起源的，具有浆液性分化的肿瘤，并根据其细胞的分化程度将其分为高、中、低分化。但是到了第四版WHO 分类将卵巢浆液性癌分改为两级分类法，将其分为低级别浆液性癌（low-grade serous carcinoma, LGSC）和高级别浆液性癌（high-grade serous carcinoma, HGSC）。这是因为这两个不同
级别的肿瘤在病理形态、临床表现及临床治疗疗效上具有明显差异性，特别是他们具有完全不同的分子遗传学改变，前者分子遗传学改变主要是KRAS、BRAF、ERBB 和PTEN 基因突变，而后者主要是TP53 基因或家族性BRCA 基因突变。研究还发现，伴有BRCA 突变的HGSC，如果将输卵管充分取材后几乎所有病例都可以发现输卵管原发浆液性癌，且即使不考虑其是否存在BACR 突变时，在63% 的以往诊断为腹膜原发癌和49% 的卵巢浆液性癌中，仍可以发现输卵管浆液性癌成分，而这一表现在LGSC 中则极为少见。因而有学者提出虽然这两个肿瘤从细胞形态上都属于浆液性癌，但是从发生机制以及分子遗传学改变上看，LGSC 与HGSC 属于完全不同的疾病谱系，故而其对于治疗的反应也完全不同。大多数LGSC 病例对于铂类化疗药物不敏感，超过半数的患者最终死于广泛的腹腔内播散，但即使其复发转移，病理形态上仍保留低级别肿瘤的细胞形态，很少会向高级别转化；而HGSC 常常在诊断的早期即出现卵巢外转移，其临床分期多为Ⅲ期或Ⅳ期了，HGSC 初期对于铂类化疗药物较敏感，但是后期易产生耐药性。大约15%~20% 的HGSC 具有BRCA1/2 基因突变，这组HGSC 对于针对BRCA 基因靶点的药物PARP 抑制剂奥拉帕尼（Olaparib）具有较好的疗效。因此病理医生在诊断浆液性癌时需要根据组织病理形态以及分子生物学标记表达情况，区分开低级别浆液性癌与高级别浆液性癌，对于具有家族史以及怀疑有BRCA 突变的卵巢癌建议进一步行分子遗传学检查，临床医生也应该知晓这一组浆液性癌不同病理分级的意义所在，采取有针对性的治疗方案。
二、分子生物学技术对于宫颈癌筛查及诊断中的影响
近年来对于宫颈病变的筛查及诊断也更加关注病因学及分子机制在其中的作用。随着对于宫颈癌发生机制的认识，HPV 检测已经越来越多的应用于宫颈癌筛查中，并且从以往作为细胞学筛查后的分流，到与细胞并驾齐驱的双筛，而且有可能替代细胞学筛查成为初筛的主要手段，并且其检测技术也在不断进步，从DNA 水平到针对高危型HPV 中致癌基因E6/E7mRNA 的检测中，使我们可以更为精准地筛查出哪些病例HPV 感染后更有可能癌变，而不只是简单的筛出HPV 感染。
同样采用mRNAscope 技术还可以在组织标本中检测宫颈上皮内瘤变（CIN）中HPV E6、E7 的表达及分布情况，有望更好地判断病变的预后情况。 年国际宫颈腺癌分类标准（international endocervical adenocarcinoma criteria and classification, IECC）提出了新的IECC 宫颈腺癌分类方案，这一分类方案不同于第四版WHO 主要依据细胞形态特征进行的分类，而是按照病因学进行分类，将宫颈腺癌分为HPV 相关性腺癌（human papillomavirus-associated adenocarcinoma, HPVA）和非HPV 相关性腺癌（nonhuman papillomavirus
associated adenocarcinoma, NHPVA）两大类：其中HPVA 对应的WHO 分类的组织类型分别为普通型腺癌、黏液癌非特殊型，黏液癌肠型，黏液癌印戒细胞型，浸润性复层产黏液的癌及绒毛状管状型腺癌，其中普通型腺癌最为常见；而NHPVA 主要的组织类型是胃型腺癌、透明细胞癌、子宫内膜样癌、浆液性癌及中肾管癌，其中胃型腺癌是主要类型，也是宫颈腺癌的第二大类型，并且近年的研究发现了胃型腺癌具有其独特的分子遗传学改变，部分胃型患者可以检查STK11 及p53 基因的突变，10% 的患者还伴有Peutz-Jeghers 综合征，即出现皮肤粘膜的色素斑及结直肠的息肉。这里特别需要关注的是NHPV 型的腺癌，现有的筛查手段及HPV 疫苗难以发现及预防这组病变，容易在筛查及诊断中被漏诊，因而不易被早期发现，加之这组肿瘤经常对于化疗不敏感，预后较差，但这组肿瘤中具有的STK11 及其他突变的基因如ARID1A、KRAS 及PTEN 基因突变，通过对于这些基因检测及研究，有可能为NHPV 宫颈腺癌今后的靶向及免疫治疗（PD-L1）提供依据。
妇科医生在临床中遇到具有HPV 检测阴性的宫颈腺癌，应关注其是否具有特殊的临床表现以及家族病史，并与病理医生沟通交流，病理医生也需要重视临床的信息，必要时需进行相关分子检测， 协助做出正确的诊断并为临床后续治疗提供依据。
三、分子生物学技术对子宫体肿瘤的诊断及治疗的影响
子宫内膜癌诊断中近年来最大的变化是子宫内膜癌分子分型的提出： 年癌症基因组图图谱的研究网路（the cancer genome atlas research network, TCGA）发布的基于全基因组分析的子宫内膜癌分子分型，该分子分型将子宫内膜癌分为四型：DNA 多聚酶E（polymerase E, POLE）超突变、微卫星不稳定型（MIS）、低拷贝型（CN-Low）和高拷贝型（CN-High）。这一分子分型突破了以往以组织学表现所进行的分型，特别是对于越来越关注女性保留生育功能的临床治疗理念具有更好的指导意义。
近年来子宫内膜癌具有年轻化的趋势，以往一旦诊断了子宫内膜癌，对于有生育要求的女性将是灾难性的打击，子宫的切除将剥夺其生育的权利。
是不是所有子宫内膜癌患者都需要手术切除子宫？哪些可以进行保守治疗？哪些需要更为激进的治疗（包括化疗）？以往以组织病理形态学为依据的诊断已经难以给出满意的答案。而子宫内膜癌的分子分型则有助于解答上述问题：有研究显示，大约10% 的子宫内膜样癌呈现POLE 超突变，且患者多为年轻女性，整体预后好，极少复发。因而在子宫内膜活检时，如果确定其为POLE 超突变性型子宫内膜样癌，可以不进行手术，而是采用含孕激素类药物治疗。但是对于MIS 型的子宫内膜样癌，由于常出现DNA 错配基因（MSH2、MLH1、MSH6 和 PMSH6）的缺陷，导致微卫星不稳定，可能伴有Lynch 综合征，如确定其为Lynch 综合征，则一生中发生结肠癌的风险为25%~60%，虽然这组患者也较为年轻，但不建议采用保守治疗，而应接受手术治疗，值得注意的是具有MIS 的子宫内膜癌并非都是遗传相关性，病理诊断中需排除由于MLH1 基因启动子甲基化引起的散发性子宫内膜癌，以免导致过度治疗。而对于具有p53 基因突变的内膜癌，以往认为其组织类型是浆液性癌，但是近年研究发现一些分化较差的内膜样癌也可以出现 p53 基因突变，分子分型将其归入CN-High 型，其预后极差，临床需按照浆液性癌来进行治疗。可以看出分子分型对于子宫内膜癌的诊断及治疗的意义越来越重要，不久的将来很可能成为子宫内膜癌诊断中的常规检查项目。
就目前为止，应用免疫组化染色法检测4 种错配基因的蛋白表达、ER、PR 受体检测以及p53 突变蛋白的检测应该列入病理科常规的检测项目，对于有意义的病例则建议前往有条件的实验室进行后续的分子检测。
此外，一些少见的具有特殊分子遗传学改变的子宫间叶性肿瘤被发现。例如：一种多发性子宫平滑肌肿瘤，病理形态上肿瘤细胞较丰富，且细胞核出现非典型性，核仁常增大红染，以往这样病理表现的平滑肌瘤可能被诊断为奇异性平滑肌瘤或是恶性潜能未定性平滑肌瘤，但是这种平滑肌瘤的患者可同时伴有肾癌及皮肤多发性平滑肌瘤，并且经过分子遗传学检测发现这一肿瘤中的延胡索酸水化酶（fumarate hydratase, FH）基因发生了突变，因而这是一种具有特殊遗传学改变的平滑肌瘤病伴肾癌综合征（hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma, HLRCC），属于常染色体显性遗传的肿瘤，遇到这样组织学表现时，病理医生需要与临床医生沟通，询问患者的临床表现，是否具有皮肤平滑肌瘤病或是肾癌以及家族患病情况，如果考虑到HLRCC 可能性时，需要对患者及家属进行分子遗传学检测。除此之外，对于子宫内膜间质肿瘤的分子遗传特征也越来越清楚，目前已经明确低级别子宫内膜间质肿瘤（low grade endometrial stromal sarcoma, LG-ESS) 主要存在t（7; 17）（p21; q15）的易位，导致产生JAZF1–SUZ12 和JAZF1–PHF1 融合基因。而高级别子宫内膜间质肿瘤（high grade endometrial stromal sarcoma, HG-ESS）则常常出现t（10; 17）（q22; p13）的易位，导致形成YWHAE–NUTM2A 或YWHAE–NUTM2B 的基因融合，这一肿瘤具有不同于LG-ESS 的病理形态及临床表现，肿瘤主要由高级别圆形细胞构成，伴有多少不等的低级别梭形细胞成分，肿瘤更易复发，预后较LG-ESS 差，患者常死于肿瘤的进展与转移。目前可以采用FISH 技术检测特异性的融合基因，帮助将两者鉴别开。 年Hoang 等首先报道了一组具有ZC3H7B-BCOR 融合/ 易位的HG-ESS，与上述的HG-ESS 不同，这一肿瘤的特点是广泛的黏液样基质，以往可能被诊断为黏液性平滑肌肉瘤，但这一肿瘤具有类似典型LG-ESS 的生长方式—舌状浸润肌层，肿瘤常伴有淋巴结和远处转移，对于这一少见的肿瘤需要病理医生关注，有条件的需要做分子遗传学检测，帮助做出正确的诊断。
综上所述，分子生物学检测已经成为妇科肿瘤诊断中的重要技术之一，由此导致的诊断及治疗的变化也越来越常见，病理医生及临床医生都应该学习和深入了解这些变化，以便给患者更为精准的诊断及更为有效的治疗方案。
参考文献略
