神外资讯【中华神外】专栏，每周发布一篇精选文章，今天刊登的是由周跃飞、刘卫平、高海锋、金涛、王传宝、高大宽在《中华神经外科杂志》第五期“颅内肿瘤”上发表的“原位骨瓣在经鼻内镜颅咽管瘤手术颅底重建中的应用”，欢迎阅读。
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摘要
目的：
通过比较内镜扩大经鼻入路颅咽管瘤手术的不同颅底重建方法，探讨原位骨瓣颅底重建的可行性和优势。
方法：
回顾性纳入7月至12月于空军军医大学西京医院神经外科行内镜扩大经鼻入路颅咽管瘤手术的26例患者，均采用颅底原位骨瓣修补（完全骨性重建），设为试验组；纳入3月至6月采用裁剪后的鼻中隔骨片或人工骨基质修补（部分骨性重建）的31例患者作为对照组。比较两组颅内感染的发生率，腰大池置管的比率、手术至下床活动的时间以及住院时长。
结果：
试验组无一例发生颅内感染，对照组发生颅内感染2例，两组颅内感染发生比例的差异无统计学意义（P=0.291）。试验组（3.8%，1/26）与对照组（29.0%，9/31）行腰大池置管引流比率的差异有统计学意义（P=0.013）。与对照组比较，试验组手术至下床活动的时间缩短［（7.5±1.1）d对比（12.1±2.4）d，P＜0.001］；试验组的住院时长少于对照组［（8.2±0.9）d对比（13.5±1.8）d，P＜0.001］。所有病例随访3～32个月，未见迟发性脑脊液漏和脑组织疝出的发生。
结论：
对于内镜扩大经鼻入路颅咽管瘤手术，采用人工生物膜、原位骨瓣以及带蒂鼻中隔黏膜瓣多层修补可有效减少脑脊液漏的发生，缩短患者的住院时间；颅底原位骨瓣是一种有效的重建方式，其临床应用前景好，可尝试临床推广。
颅咽管瘤是鞍区常见的良性上皮细胞肿瘤，约占颅内肿瘤的2%～5%，占儿童颅内肿瘤的9%～13%[1]。采用针对颅咽管瘤的传统开颅手术时，需抬高或牵拉额叶，跨越视神经和颈内动脉操作；而扩大经鼻内镜手术可运用天然腔道,在不牵拉脑组织的前提下，充分显露肿瘤，具有创伤小和恢复快的优势[2]。然而，采用神经内镜扩大经鼻入路（extended endoscopic endonasal approach，EEEA）手术患者的术后脑脊液漏和颅底重建一直是困扰临床医生的难点。本研究回顾性纳入3月至12月于空军军医大学西京医院神经外科应用EEEA手术治疗的57例颅咽管瘤患者，依据不同的手术时间和颅底重建方法分成两组，分别采用颅底蝶骨平台-鞍结节-鞍底原位骨瓣修补（完全骨性重建）和裁剪后的鼻中隔骨片或人工骨基质修补（部分骨性重建），并对两种重建方法的应用效果进行对比分析。
资料与方法
1.临床资料：颅咽管瘤患者共57例，其中男30例，女27例；年龄为18～66岁，平均（38.1±4.9）岁；病程为20d至9年，平均（2.7±0.9）年。临床表现为头痛28例，垂体内分泌功能紊乱33例,视力下降、视野缺损24例，无明显临床症状3例。所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。
2.影像学检查：术前57例均行头颅MRI平扫+增强扫描，明确肿瘤的大小以及肿瘤与颈内动脉、垂体、视交叉和第三脑室的位置关系。行CT薄层扫描并三维重建肿瘤、颅骨以及血管，观察颈内动脉的走行及其与肿瘤的关系。
3.手术治疗：手术采取扩大经鼻、经蝶骨平台、鞍结节手术入路[3]。该入路通过切除中鼻甲来扩大手术通道，制作带蒂鼻中隔黏膜瓣，沿骨膜层完全分离黏膜瓣后置于鼻咽部。以磨钻充分磨除蝶窦的前壁和侧壁，显露蝶窦腔，贯通钳咬除部分后组筛窦，以确保完全显露鞍结节和蝶骨平台。明确鞍底各解剖标记点，骨窗范围包括蝶骨平台、鞍结节、双侧视神经管半程和部分鞍底骨质（图1A）。术中可根据具体情况调整骨窗范围。采用高速磨钻尽可能一次成形颅底骨瓣，整块取出，以实现术后原位骨瓣的重建（图1B～E）。沿中线区域剪开硬膜，剪开范围应小于骨窗范围，特别是上下径，以免术后骨瓣滑落至硬膜下，造成意外；左右径则可根据肿瘤的生长方向适当调整。使用双极电凝止血后剪开海绵间窦，如有海绵窦静脉性低压出血，采用Surgiflo（流体明胶，美国强生公司）喷压式注入破损的窦口即可止血。剪开硬膜后，首先辨认视交叉和垂体柄，打开视交叉池蛛网膜，分别从视交叉上、下间隙探查肿瘤。对于各间隙较狭窄者，不能过度牵拉来显露肿瘤，可通过肿瘤的囊内减压来获得操作空间[4-5]。肿瘤切除后以温水反复冲洗，采用可吸收人工生物膜、骨片、黏膜瓣多层修补重建（图1F），以纤丝和明胶进一步固定填塞鼻腔，银离子纱条填塞上鼻道。
图1. 行完全颅底重建颅咽管瘤患者的影像学和术中图片 A.虚线标示磨除的骨窗范围；B.术中完整取出骨瓣（箭头显示骨瓣取出方向）；C.充分显露骨窗下硬膜；D.将生物膜内衬于硬膜下，蓝色虚线标示骨窗范围，黄色虚线标示硬膜缺损范围；E.采用原位骨瓣完全骨性重建颅底；F.以带蒂黏膜瓣完整覆盖颅底（箭头显示黏膜瓣基底）；G.头颅CT矢状位显示骨瓣原位复位，骨瓣位置良好，未见移位；H，I.术后1年三维重建结果显示骨瓣形态良好，未见骨质吸收。 图2. 行部分颅底重建颅咽管瘤患者的影像学和术中图片 A.头颅CT矢状位显示蝶骨平台与鞍底之间的角度；B.术中图片，蓝色虚线标示骨窗范围，黄色虚线内为裁剪的鼻中隔骨片；C.以人工骨基质修补颅底骨缺损(虚线标示缺损范围）
4.术后颅底重建方法：7月至12月26例患者采用颅底蝶骨平台-鞍结节-鞍底原位骨瓣修补（完全骨性重建），设为试验组。全部材料修补均先将人工生物膜内衬于硬膜下完成硬膜的第一层修补。蝶骨平台-鞍结节-鞍底原位骨瓣置于颅底硬膜外，依照原颅底的形态基本实现术区完全骨性重建。将3月至6月收治的31例未实施原位骨瓣理念修补，且在骨窗形成过程中骨质有断裂或破损的患者作为对照组，采用裁剪后的鼻中隔骨片或人工骨基质修补（部分骨性重建，图2），特别是复发颅咽管瘤颅底骨质有缺损的，使用裁剪后的鼻中隔骨片或人工骨基质置于骨性鞍底和硬膜之间时，由于骨窗的成角和凸凹不平，只能实现部分骨性重建。两组均需翻转黏膜瓣覆盖骨窗以进一步加固。采用纤丝固定黏膜瓣周围以减少黏膜瓣的移位，适量填塞明胶海绵进一步压迫，使黏膜瓣与颅底充分贴合。
5.术后管理：常规不行腰大池置管，手术48h后鼻腔渗液仍无明显减少者考虑行置管引流。术后应用甘露醇脱水降颅压，减少鼻腔渗液。患者取半卧位，予低盐饮食，避免用力咳嗽、打喷嚏等使颅内压升高的动作。术后2周拔除银离子纱条，1个月后于耳鼻喉科行鼻内镜下清除结痂或瘢痕。
6.统计学方法：数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析。服从或近似服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用例数和百分比表示，采用卡方检验、Fisher精确概率法进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
57例患者均获随访。随访时间为3～32个月，平均（15.4±3.7）个月。试验组肿瘤全切除20例（76.9%），对照组全切除22例（71.0%），两组肿瘤全切除率的差异无统计学意义(P=0.611，表1)。对照组术后48 h 9例(29.0%)仍有鼻腔明显渗液，予腰大池置管引流；而试验组术后仅1例(3.8%)有明显鼻腔渗液，两组行腰大池置管引流比率的差异有统计学意义（P=0.013）。对照组发生肺部感染2例，颅内感染2例；试验组仅有1例发生肺部感染，未出现颅内感染。两组肺部感染和颅内感染发生率的差异无统计学意义（均P＞0.05）。予敏感抗生素治疗后，感染患者均痊愈出院。试验组术后鼻腔渗液的时间明显短于对照组（P＜0.001）；与对照组比较，试验组的手术至下床活动的时间和住院时长也明显缩短（均P＜0.001）。本组无死亡病例。术后1年复查头颅CT三维重建结果,可见试验组患者的原位骨瓣位置良好，未见明显的骨质吸收（图1）。
注：“-”表示无此数据（因采用Fisher精确检验），a为t值，b为χ2值。
讨论
扩大经鼻入路因其扩大的手术视野及操作空间，可处理范围更大的颅底病变。随着手术器械的进步和对局部解剖了解的深入，特别是带蒂鼻中隔黏膜瓣的临床应用[6]，很好地改善了采用该术式时发生脑脊液漏的问题，扩大经鼻入路越来越受到临床医生的青睐。颅咽管瘤的切除是目前经鼻内镜手术的难点，但是该入路较好的适应证，并显示了巨大的优势[7]。
术后颅底重建困难是限制扩大经鼻入路手术发展的因素之一，颅底重建在术后防止脑脊液漏和颅内感染方面有重要的作用。颅底结构本身凸凹不平，前颅底和鞍底在蝶骨平台连接处的角度约为115°±6.5°（图2A）；鞍底多为球面，外在的修补材料难以完整贴附。蝶骨平台-鞍结节-鞍底原位骨瓣作为自体组织，具有较好的组织相容性，呈角度的弯曲与颅底结构天然匹配，可达到解剖结构最大程度的还原，其与周围硬膜和骨窗贴附良好，类似于开颅手术中的骨瓣复位，可将高流量的脑脊液漏快速转为低流量渗液，从而加快患者的愈合。采用裁剪后的鼻中隔骨片或人工骨基质难以将成角度的颅底骨缺损完全修补，必然存在覆盖不严密的死腔，导致局部脑脊液漏的出现。经鼻内镜颅咽管瘤手术中，硬膜的纵行切开范围应小于骨窗范围，骨瓣直径大于硬膜缘范围，从而起到类似“瓶盖”的效果，可确保骨瓣不滑落至颅内造成不可逆的损伤,达到完全解剖复位（图1G～I）。实际操作中，硬膜的范围无需达到骨窗的边缘，因为硬膜本身为软组织结构，具有一定的伸展性和柔韧性，器械的推挤完全可使其达到有效的移位而显露手术野，这也是原位骨窗修补的关键点之一，亦为其合理性和优越性所在。本组病例均为经鼻内镜颅咽管瘤手术患者，该手术的入路比较固定，手术磨除的颅底骨窗范围相对恒定，切开硬膜的大小也基本可预判，术后脑脊液漏的情况基本类似，故分析颅底重建时组间资料的偏差相对较小。而对于鞍结节脑膜瘤，由于切开的骨窗和硬膜范围需根据肿瘤的大小和基底情况调整，术后脑脊液漏的程度也不同，统计结果偏差较大，故未入组本研究。本组所有患者行颅底重建时，首先将生物膜内衬于硬膜下，依靠脑脊液或脑组织的压力使其与正常硬膜贴附，类似于开颅手术时的硬膜修复，生物膜起到了第一层的闭水作用。对于颅底平整的区域，阔筋膜作为自体组织有其不可超越的优势；而对于不平整的颅咽管瘤手术区域，人工硬脑膜较好的顺应性和贴附力体现出其优势，且不需额外增加患者大腿外侧的切口。然而，颅底骨质本身较薄，一次性成形原位骨窗也有一定的难度，骨质断裂和不成形也时有发生，因而选择对照组的修补方法。
本研究表明，采用原位骨瓣修补的试验组在术后腰大池置管的比率、鼻腔渗液持续时间和住院时长方面均优于对照组。对照组发生颅内感染2例；试验组未出现颅内感染患者。试验组1例患者术后4d出现剧烈呛咳，鼻腔明显渗液后给予腰大池置管；1例深静脉血栓患者术后72h即观察到下肢肿胀，不除外术中深静脉穿刺所致。颅内感染和肺部感染方面两组间的差异无统计学意义,样本量小可能为其主要原因。
目前，临床上对于修补材料的选择仍依据术者的经验和习惯，每位术者对内镜手术的理解不同，手术方法也各异，手术效果报道不一[8-10]。对于高流量的漏口，非血管性修复不可靠，采用带蒂黏膜瓣修补则疗效确切[11-12]。笔者总结效果较好的修补层次为：第一层，人工生物膜内衬于硬膜下，其大小要完全覆盖硬膜缺损区；第二层，硬脑膜与颅底之间放置骨性重建材料，尽可能实现骨性重建；第三层，带蒂鼻中隔黏膜瓣完全覆盖颅底骨窗范围；第四层为支撑材料（如明胶海绵或纳米银离子敷料）。包括匹兹堡内镜中心在内的多家医疗中心采用在黏膜瓣外以生物蛋白胶（Dura Seal）整层覆盖，将整个颅底进一步加固，同时也起到了闭水效果，也有使用自体纤维蛋白胶的报道[13]。但目前这种生物蛋白胶在国内尚未获准上市，而国产同类产品的效果也有待于进一步明确。对于化学性胶笔者强烈不推荐，因其可能作为一个感染源导致严重并发症，且凝固时间较短，容易出现封闭不严密的情况。
本研究的不足之处在于，将不同时期采用的颅底重建方法进行对比分析，分组缺少随机性，样本量也偏小，统计结果可能存在偏倚。研究表明，经鼻内镜颅底多层重建修补效果确切[14]。本组患者通过行原位骨瓣+带蒂鼻中隔黏膜瓣多层颅底重建，可有效降低脑脊液漏的发生率和腰大池置管比率，可加速患者的康复，明显缩短其住院时间，临床疗效确定。总之，蝶骨平台-鞍结节-鞍底原位骨瓣的成形虽然增加了手术时间和术者的操作难度，但患者获益较大，故该修补方法可尝试临床推广。
参考文献
【中华神外】往期回顾
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第五期“专家共识”|慢性意识障碍神经调控外科治疗中国专家共识（版）
第四期“临床论着”|胶质肉瘤的临床特点及预后因素分析
第四期“神经内镜”|软性神经内镜结合术野干燥技术治疗慢性硬膜下血肿
第四期“专家讲座”|神经内镜经鼻入路治疗颅咽管瘤的探讨
第四期“专家共识”| 骶管囊肿诊治专家共识
第三期“病例报告”|脑胶质瘤继发癫痫持续状态合并横纹肌溶解症及急性肾功能衰竭一例
第三期“临床论着”| 血流重建方法治疗复杂小脑后下动脉近端动脉瘤
第二期“正常压力脑积水”| 脑脊液压力相关参数预判颅脑损伤后脑积水分流术疗效的研究
第二期“专家论坛”| 特发性正常压力脑积水的外科治疗
第一期“痉挛状态的外科治疗” | 脑深部电刺激术治疗痉挛性斜颈
第一期“痉挛状态的外科治疗”|改良Foerster-Dandy手术治疗痉挛性斜颈的长期随访结果
第一期“名医讲堂”|痉挛状态的外科治疗
第一期“总编寄语”|努力推动神经外科的创新发展
第十二期“癫痫外科”|立体脑电图引导外科治疗颞岛型颞叶癫痫附加症
第十二期“癫痫外科”| 立体脑电图引导多电极立体交叉射频热凝治疗药物难治性癫痫
第十二期“述评”|加强影像后处理技术在癫痫外科的应用与普及
第十一期“颅内肿瘤”| 影像组学在胶质瘤精准诊疗中的应用进展
第十期“临床论着” | 移动CT在神经外科疾病中的应用
第十期“临床论着” |松果体区脑膜瘤起源的再探讨
第十期“专家论坛” | 积极推动急性期脊髓脊柱损伤的精准治疗
第九期“临床论着”| 微型探头血管超声在颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术中的应用
第九期“临床论着” | 1999—天津市自发性蛛网膜下腔出血死亡率变化趋势分析
第九期“儿童癫痫外科” |立体定向脑电图在儿童药物难治性癫痫中的应用
第九期“儿童癫痫外科” | 大脑半球环岛叶离断术治疗儿童药物难治性癫痫的预后及其影响因素分析
第八期“临床论着” | 前中颅底异物伤的治疗策略
第六期“神经内镜”| 复发颅底脊索瘤的神经内镜经鼻手术治疗
第六期“临床论着”|颅眶联合异物损伤的临床分型及治疗策略（附62例报告）
| 肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识
第五期“临床论着”|不断挑战复杂难治性颅内动脉瘤
第五期“临床论着”|彩色血流全程成像和灌注血容量成像在富血管脑膜瘤术前栓塞中的作用
第五期“临床论着”丨经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析
第四期“多模态融合技术”丨应用弥散张量成像技术判定高级别胶质瘤侵袭范围的初步研究
第四期“多模态融合技术”丨11C-蛋氨酸PET/CT在脑干胶质瘤诊断及治疗中的价值
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第五期“脑干病变”丨脑干神经节细胞胶质瘤的临床特征及外科治疗
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第五期“颅内肿瘤”|北京天坛医院神经外科人脑肿瘤生物样本库中组织样本RNA的质量评价
第五期“专家论坛”|尤永平教授：基于基因组学测序技术的精准医学--脑胶质瘤的未来诊疗模式|
第五期“名医讲堂”|前庭神经鞘瘤手术的术前预警--面神经成像技术
第四期“专家论坛”|规范开展大骨瓣开颅手术
第四期“专家共识”|先天性脊柱裂的常见类型及手术对策专家共识
第四期“述评”|慎重选择颅内蛛网膜囊肿的手术治疗
第四期“名医讲堂”|于炎冰教授：努力提高显微血管减压术的治疗水平
第三期“综述”| 显微血管减压术后颅内出血性并发症的研究进展
第三期“临床论着”| 后交通动脉主干动脉瘤的血流动力学特点分析
第三期“功能神经外科”| 不同靶点脑深部电刺激术治疗原发性全身性肌张力障碍的疗效
第三期“专家共识”| 听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识
第二期“临床论着”| 脑脊液乳酸对神经外科术后细菌性脑膜炎诊断值的Meta分析
第二期“颅内动脉瘤”| X线评估颅内动脉瘤介入治疗术后复发的临床研究
第二期“颅内动脉瘤”| 对侧入路夹闭颅内动脉瘤的手术探讨
第一期“临床论着”|颅内海绵状血管畸形合并静脉性血管畸形切除术的临床分析
第一期“述评”|张力伟教授：加强脑肿瘤的临床和转化研究
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原位骨瓣在经鼻内镜颅咽管瘤手术颅底重建中的应用 |【中华神外】第5期“颅内肿瘤”
