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5月17日7时50分左右，大连志成劳务分包有限公司大三期三标段项目部在建筑施工作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。按照工伤死亡赔偿协议书（已提供），甲方事故单位支付乙方死者家属赔偿款约82万元（一次性工亡补助金727920元、一次性丧葬补助金35949元、其他经济补偿50000元)，生产安全事故罚款拟定20万元，主要负责人罚款拟定13700元，直接经济损失约103万元。
5月17日10时左右，接到东戴河新区住建局的电话报告后，绥中县应急管理局杜振伦局长立即指派相关人员第一时间赶赴大连志成劳务分包有限公司大三期三标段项目部事故现场了解事故发生情况。
经请示县政府批准，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，成立了由县应急管理局为组长单位，县公安局、县总工会、东戴河新区住建局等单位组成的大连志成劳务分包有限公司大三期三标段项目部“5· 17” 一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请绥中县监察委参与事故调查处理。（附未参加事故调查说明）
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问有关当事人、查阅有关资料等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
万泰昌房地产开发（绥中）有限公司为佳兆业·东戴河（国际旅游新城）三期（03号）建设项目“发包人”，大连九洲建设集团有限公司为工程总承包方，大连志成劳务分包有限公司为工程分包方。
（一）万泰昌房地产开发（绥中）有限公司
万泰昌房地产开发（绥中）有限公司，法定代表人：张毅。组织代码：912114210762819027，地址：辽宁东戴河新区3-7，工程名称：佳兆业·东戴河（国际旅游新城）三期（03号）建设项目，计划4月15日开工至7月23日竣工。工程地址：辽宁东戴河新区渤海大街东侧金丝河西侧。
经调查了解，万泰昌房地产开发（绥中）有限公司，根据《安全生产法》有关规定，分别于1月23日、6月20日和大连九洲建设集团有限公司签订《建设工程施工合同》。工程承包范围：佳兆业·东戴河（国际旅游新城）三期（03号）5#、6#和7#、8#、9#、10#建设项目主体，工程范围内的土建安装工程（甲方委托除外）。双方在《建设工程施工合同》中明确了各自权利和义务，约定在合同有效期内施工作业时如发生人身伤亡事故或造成甲方或第三方人员伤亡事故，均由乙方大连九洲建设集团有限公司负责，乙方需要承担赔偿责任。
（二）大连九洲建设集团有限公司
大连九洲建设集团有限公司，成立于2月26日，个人独资企业，公司地址：辽宁省庄河市大郑镇，法定代表人：孔繁军，统一社会信用代码91210260210038，营业期限为2001年2月26日至2月25日。经营范围：房屋建设工程施工总承包特级；市政公用工程；建筑装修装饰工程；桥梁工程；管道工程；机电设备安装工程；钢结构工程；船舶铆焊、轮机、电气及安装工程；建设项目总包咨询、管理（以建筑企业资质证书核定的工程承包范围为准，并凭资质证经营）；铁路工程施工总承包；承包境外房屋建筑工程和境内国际招标工程；上诉境外工程所需的设备；材料出口；对外派遣实施上诉境外工程所需的劳务人员（以上均凭资质证经营）；电力设备安装（凭资质证经营）***（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号D121070872,有效期至4月26日；安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字【】000071-1/8，有效期1月13日至1月12日。根据大连九洲建设集团有限公司提供的安全生产许可证复印件上的延期标准栏显示表明，该安全生产许可证分别于1月13日和1月3日，通过辽宁省住房和城乡建设厅审查，准予该企业安全生产许可证有效期延期至1月12日。
经调查了解， 大连九洲建设集团有限公司，根据《安全生产法》有关规定，于4月15日和大连志成劳务分包有限公司签订《建设工程施工劳务合同》。工程承包范围：佳兆业·东戴河大三期三标段项目主体承包工程人工劳务，分包工作期限4月15日至11月1日。双方在《建设工程施工劳务合同》中明确了各自权利和义务，约定在合同有效期内施工作业时如发生人身伤亡事故或造成甲方或第三方人员伤亡事故，均由乙方大连志成劳务分包有限公司负责，乙方需要承担赔偿责任。
发生事故塔吊属大连九洲建设集团有限公司租赁（已提供机械设备租赁协议和起重机械定期检验报告复印件）供大连志成劳务分包有限公司使用，并在《建设工程施工劳务合同》中明确要求，劳务分包人负责对各项施工设施的使用管理。
（三）大连志成劳务分包有限公司
大连志成劳务分包有限公司，成立于8月30日，个人独资企业，公司地址位于辽宁省庄河市兴达街道光复委（兴达街道办事处办公楼502室），法定代表人崔巍，统一社会信用代码91210283791464，营业期限为8月30日至长期。经营范围建筑工程劳务分包；房屋建筑工程、室内外装修装饰工程、公路工程、铁路工程、电力工程、市政公用工程、通信工程、机电安装工程、园林古建筑工程、地基与基础工程、土石方工程、建筑幕墙工程、消防设施工程的设计施工；建筑工程机械与设备租赁。建筑业企业资质证书编号D321052410,有效期至5月30日；安全生产许可证编号：（辽）JZ安许证字【】004232-1/2，有效期至4月7日。
经调查了解， 大连志成劳务分包有限公司，根据《安全生产法》有关规定，于4月15日和大连九洲建设集团有限公司签订《建设工程施工劳务合同》，工程承包范围：佳兆业·东戴河大三期三标段项目主体承包工程人工劳务，分包工作期限4月15日至11月1日。双方在《建设工程施工劳务合同》中明确了各自权利和义务，约定在合同有效期内施工作业时如发生人身伤亡事故或造成甲方或第三方人员伤亡事故，均由乙方大连志成劳务分包有限公司负责，乙方需要承担赔偿责任。
二、事故发生经过、报告及救援处置情况
（一）事故发生经过
5月17日6时30分左右，大连志成劳务分包有限公司塔吊司机刘秀丰（死者），对大连志成劳务分包有限公司大三期三标段10#楼塔吊进行当天的试运行。6时50分左右，开始正常吊料作业。7时35分左右，有9#楼李姓工人（附此工人情况说明）过来让铲车司机刘洪过去铲几车沙料（刘洪负责9#、10#楼铲车上料工作），随即刘洪用个人手机联系10#楼塔吊摘钩员崔宝昌，让他用对讲机通知塔吊司机刘秀丰暂停作业休息一下，他去9#楼铲几车沙料，一会就回来。7时50分左右，大连志成劳务分包有限公司大三期三标段10#楼塔吊司机于高处坠落，送医院经抢救无效，确认死亡。
（二）事故报告和应急救援情况
5月17日7时50分左右，大连九洲建设集团有限公司安全员孙强在会议室对新进场的工人进行安全教育培训过程中，听到外面有人喊叫，随即出去了解情况。经询问知道10#楼出事了。孙强马上赶到事发楼号现场，发现塔吊基础座深坑上平铺的护板被砸出一个大洞，洞口附近的护板上有血迹。孙强怀疑是有人从高处坠落砸坏基础座护板掉进坑里，但不确定是谁。当即打电话向大连九洲建设集团有限公司项目执行经理于开良汇报情况，并对10#楼施工的工人进行排查，发现是该楼塔吊司机刘秀丰从高处坠落。执行经理于开良接到孙强电话汇报后也马上赶到现场，从孙强口中了解到是刘秀丰从高处坠落。于开良立即组织工人进入到塔吊基础座深坑下进行救援。当时质检员于毅已经拨打了120救护电话，从拨打120救护电话，刘秀丰也被工人从基础座深坑底下救上来，约15分钟左右救护车到达现场。于开良和于毅一起随同120救护把刘秀丰送至医院进行抢救，后经医院抢救无效，确认死亡。于开良马上拨打了110报警电话，通过110报案中心和东戴河新区住建局取得联系，同时通知死者家属进行善后工作。
经调查、询问了解，大连志成劳务分包有限公司法人崔巍和安全管理人员孙成程因公司临时工作安排于事发一周前返回公司，当时未在项目部。施工现场暂时交由大连志成劳务分包有限公司工长温广德负责。事发时，工长温广德在施工现场，但他在9#楼巡查施工情况，事发后温广德立即电话联系孙成程，孙成程接到工长温广德电话汇报后连夜赶至项目部。
县应急管理局接到东戴河新区住建局的事故电话报告后，局长杜振伦立即指派相关人员第一时间赶赴大连志成劳务分包有限公司大三期三标段项目部事故现场了解事故发生情况，并按照规定逐级上报。
（三）事故善后处置情况
事故发生后，绥中县应急管理局向县政府做了报告，县政府主要领导接到报告后，指示县应急管理局立即依法启动事故调查处理程序，尽快查清事故经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议，并提出事故防范和整改措施，要求相关部门连同事故单位做好死者家属的安抚工作，积极协商赔偿事宜，充分保障事故妥善解决。
三、事故原因分析及性质认定情况
（一）直接原因：
经现场勘测，在距离发生事故塔吊约20米处，发现一截疑是塔吊驾驶室周围护栏的残缺栏杆，断口处有严重氧化腐烂痕迹。后经专业工人攀上10#楼塔吊，对该塔吊驾驶室周围护栏情况进行拍照取证，在对照拾取的疑是塔吊驾驶室护栏后，当场确定该截护栏为10#楼塔吊驾驶室周围护栏。经分析，10#楼塔吊施工地点靠近海边，海风中含有盐的成分对铁器有很高的腐蚀作用，日常的日晒风吹雨淋足以对塔吊护栏与塔吊操作平台上的连接处焊点造成严重氧化腐蚀，失去防护作用；而驾驶员在日常工作中对安全防护设备的自检自查过于疏忽，未能及时发现护栏已失去了防护作用；事发前，塔吊临时暂停作业，驾驶员走出驾驶室休息时，疑是手撑或背靠在已失去防护作用的护栏上，致使身体失去平衡于高处坠落，导致事故发生。
（二）间接原因：
1、大连志成劳务分包有限公司，安全管理细节做的不到位；对从业人员安全教育培训工作不到位，从业人员缺乏事故防范意识和自我保护意识；在日常工作中未按照安全管理规定对塔吊驾驶室周围安全设备（护栏）进行经常性维护、保养，并定期检查。造成未能及时发现安全设备存在的安全隐患。
2、大连志成劳务分包有限公司安全管理人员对从业人员安全教育培训工作落实不到位，从业人员缺乏事故防范意识和自我保护意识。
3、万泰昌房地产开发（绥中）有限公司和大连九洲建设集团有限公司已签订《建设工程施工合同》明确了双方各自权利和义务，发生生产安全事故由乙方承担责任。大连九洲建设集团有限公司和大连志成劳务分包限公司已签订《建设工程施工劳务合同》明确了各自权利和义务，发生生产安全事故由乙方承担责任。东戴河新区住建局对大连志成劳务分包公司大三期三标段项目部进行了日常监管工作（已提供日常监管材料）。
（三）事故性质认定
事故调查组经过对事故原因的调查分析，认定本次事故为大连志成劳务分包有限公司大三期三标段项目部“5· 17” 一般高处坠落生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1、建议给予行政处罚人员
刘秀丰，大连志成劳务分包有限公司大三期三标段项目部塔吊司机，缺乏事故防范意识和自我保护意识，安全教育培训落实不到位，导致发生事故，对本次事故负有直接责任。鉴于当事人在事故中已死亡，建议不在追求其责任。
崔巍，大连志成劳务分包有限公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对此次事故发生负有领导责任和管理责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对崔巍处上一年年收入30%的罚款，根据大连志成劳务分包有限公司提供的工资发放表显示，崔巍上一年年收入为肆万伍仟柒佰零陆元贰角（小写￥45，706.20），建议给予崔巍罚款人民币壹万叄仟柒佰壹拾壹元捌角（小写￥13,711.80） 的行政处罚。
孙成程，大连志成劳务分包有限公司安全管理人员，未依法履行安全生产管理职责，违反《安全生产法》第九十三条之规定，对本次事故负有一定管理责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议辽宁省住房和城乡建设厅暂停孙成程建筑施工企业土建类专职安全管理人员资格。
温广德，大连志成劳务分包有限公司工长，在公司主要负责人和安全管理人员不在的情况下，自己暂行管理职责期间，安全管理意识不强，缺乏事故防范意识。建议大连志成劳务分包有限公司内部严肃处理，并将处理结果反馈至绥中县应急管理局。
（二）对有关责任单位的处理建议
大连志成劳务分包有限公司，在日常工作中未按照安全管理规定对塔吊驾驶室周围安全设备（护栏）进行经常性维护、保养，并定期检测、检查。安全管理细节做的不到位；对从业人员安全教育培训工作落实不到位，从业人员安全意识淡薄，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项、第三十三条之规定，对本次事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予大连志成劳务分包有限公司罚款人民币贰拾万元（小写￥200，000.00）的行政处罚。
五、事故防范及整改措施
（一）大连志成劳务分包有限公司立即召开安全会议，吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，提高全员安全生产意识。
（二）大连志成劳务分包有限公司要制定安全隐患整改专项方案，对每个施工设备严格检查并加固安全设施、设备，优化人员配置，加强对施工现场安全隐患的管控。
（三）大连志成劳务分包有限公司要认真贯彻落实各项安全管理规章制度，加强对从业人员安全教育培训工作。
附件1：
大连志成劳务分包有限公司大三期三标段项目部“5· 17” 一般高处坠落事故调查组成员名单及签字表
附件2：
关于大连志成劳务分包有限公司大三期三标段项目部“5· 17”
一般高处坠落事故调查处理报告中的特殊情况说明
大连志成劳务分包有限公司大三期三标段项目部
“5· 17” 一般高处坠落事故调查组
7月12日
