近日，新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（下称新医保）公布，将于起正式执行。
类别（单位：个）
版医保目录
版医保目录
总数
2643
2535
西药
1322（含谈判药品西药43个）
1297
中成药
1321（含谈判药品西药中成药 5个）
1238
新医保目录新增中成药类药品占比与西药基本持平，这侧面反射出官方给予中医药较高的支持与认可。但同时规定：必须是由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付。也就是说，只有中医师或有中医资质的医师开具中成药或中药材才能使用医保支付。在支持中医药发展的同时也做出一定的规范政策。
近年来，中成药被认为是药学中最有前景的项目之一，不论是口服中成药还是中药注射剂在各级医疗机构被广泛运用，使用量逐年递增的同时也存在明显的药物滥用行为。
在未规定中成药处方资格前，中成药使用者集中在各级综合类医疗机构，该类医师普遍存在按病种选药和辨证施治经验不足的问题，致使中成药被大量开出，给中成药临床应用带来一定风险，例如增长的药物不良反应。
在中成药产生的药品不良反应中又以中药注射剂较为突出，陕西永寿县人民医院分析该院~中成药引起的不良反应时发现，中药注射剂占比为 67.5%。
为遏制药物滥用（不仅仅是中成药）这一局面，国家卫健委做出许多指示，如严格落实《处方管理办法》，对医师的处方权有较严的规定；将易被滥用且需监控的药品（抗生素/中药注射剂等）踢出基本医保目录，确实为临床需求所存留的易滥用药品进一步加强了限定支付管理，如限制使用范围/使用机构等级…
比如在今年的新医保目录年中，75个口服中成药限制使用范围，44个中药注射剂在基层被限制使用（限二级以上医疗机构使用）。看到后让人忍不住为基层医疗机构的医生们感叹一句“我们太难了”。
这是继“限输令”后又一对基层医疗影响较大的政策——限制使用中药注射剂的基层使用。在笔者的观察中，基层医生中采用输液治疗和使用中药注射剂的不在少数，当两者都逐渐被限制在基层使用，这无疑会对基层医生的诊疗、经营造成较大的冲击。
同时，基层医生主要结构成员的乡村医生还陷于繁重的健康任务之中，存在看诊时间不足，接诊患者数量缺失的困难，虽有相应款项，也无法弥补盈收空缺，这是另一严峻考验。
当主要治疗手段与盈利项目被限制，接诊量不足、改变提升困难时，基层医生的未来在哪吗？出路在哪？说出路一词，可能有些重，但是在当下的医疗环境，基层医疗诊所、村医等的处境，冷暖自知罢。
对此，笔者根据观察、调研结果，加以分析，总结以下几点，谈谈笔者认为可以作为基层医生新出路的方向，供有困惑的基层医生参考！
1、转型：基层医生转型之路说了很多年，选择范围也很广，但有一点，不论您选择是什么，都有一定的限制，下定决心前，记得做一个较详细的调查与计划。这里分3类来。
转为专科诊所：放弃一部分的患者，做专门的定向诊所，热门科室为儿科、妇科、骨科、皮肤科等，可根据当地医疗情况做一个调查，如同类诊所或医院的数量与距离，该类疾病包含内容、发病率与治愈率，开店位置附近居民的就诊习惯等等…做专科接触的患者一般较为单一，用药也较为简单，比起综合类医疗机构来可能较为轻松。
加设特色疗法或医疗保健：这类通常为在原有的诊疗基础上改为或增设特色疗法/中医理疗保健等，特色医疗是扎根民间的一些特色疗法，容易被老百姓认可。选择多样，如中药贴敷、雾化、中医正骨、中医针灸等；中医理疗保健即供健康理疗服务，如推拿、捏脊、艾灸、姜盐灸、康复手法等。对于诊所环境要求会高一些，或者单独辟开地方做为理疗室开展服务，一般在经济好的地区较受欢迎。推拿等为健康保养手法、还有部分康复手法为中风偏瘫等老年患者做复健治疗等。
考虑到中国乡镇居民的消费观，在村镇卫生室可能较难开展，村镇卫生室在自身学习提升的同时，或许可以慢慢传输健康知识，改变居民原有观念，使其慢慢接受新治疗方式，不失为一个好方法。
转科室：转到热门辅助科室如医学影像，体检科等，这类与临床医学有共通性，在医院允许的情况下，临床医师是可以注册到这类科室的。但在学历的上会有所要求，最初一般是挂靠在医院里，自由度没有自己单干自由，相对的压力较小。有经验有资金后考虑自己做老板。
2、优化现有资源：不愿或不能转型的医生或许可以在原有的基础做一定提升，增加自己医疗机构的核心竞争是关键，3个关键点：患者、医技、用药。
患者体验感如医患间沟通，交谈是否流畅，相互尊重，隐私保密等；场所舒适度不强求，算加分项；医患间信任体现在治好与否，用药的感觉，对药物不良反应知晓程度，不良反应处理效率，对于其疾病有益的将抗建议，预后处理等。
除此之外，在中国的民间，医师名誉对医疗机构的影响是很大的，知名度高的医生一般不缺患者；声名远播的同时需要有与之匹配的技术，相信每位基层医生基本都有大几十年的诊疗经验，技术上基本可以过关，基础知识扎实，如果对于诊疗与用药再有自己的个人特色，安全有效，没什么医疗事故，为人活络懂得宣传，民间名医没跑了。
纵观基层用药，存在的主要问题有：①猎奇：部分医生为提高稀缺性，在选用治疗药物时会选择比较冷门或与一般医疗机构不同用药的药品；②过分“大胆”：用量大、配伍多，一个处方至少3钟以上药物；③易被利益驱使，利润高的药品易被开出；④存在药物滥用行为，抗生素、中药注射剂为高发种类；⑤对不良反应与禁忌症不够了解，发生意外时易自乱阵脚。
从问题来看，基层医生的合理用药能力确实需要提升。用药有特点没毛病，前提是安全有效；配伍简单为宜，各类病症用药不一致，这里不多说；剂量问题关注小儿与老年人用药，大剂量较危险；没把握的病不治，不清楚的药不用，是对医生职业和生命的尊重！“安全有效，经济合理”的用药才更能赢得患者心。
为何会有“出路”一说，源于一位基层医生的“出走”，他给笔者留言称：“无路可走，无法坚持，已转行！”这让人很难过，又无力阻止。
笔者想说：未来未定，不必悲观，就是当医生也有很多种当法，选对适合自己的那一种，方有路可走。
附： 44个在基层被限制使用中药注射剂汇总表格
作者：六爻
来源：红杏e生
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