健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求[1]。在“大卫生、大健康”的概念中，心理健康是不可忽视的重要组成部分。心理咨询与心理治疗作为心理健康服务的重要形式，有助于维护和改善国民心理健康水平，减轻疾病负担，促进家庭和谐，构建良好社会氛围。
心理咨询与心理治疗在理论基础、工作形式等方面有诸多重叠，因此有时并不区分[2]。而区分这二者的专家通常认为，心理咨询主要解决健康及亚健康人群的心理问题;而心理治疗主要服务于存在心理疾病的人群。但在现实操作中，由于求助者常无法区分自己是否属于病态，因而二者亦常重叠[3]。在本文中对二者相提并论，不做严格区分。
1 我国心理咨询与治疗现状
1.1 国民心理健康需求迫切，形势严峻
根据世界卫生组织《2001 年世界卫生报告》，全球每4个人中就有1人在其一生中的某个时段产生某种心理疾病，心理卫生已经成为一个突出的社会问题[4]。使用“伤残调整生命年”估算，我国的精神疾病已超过心血管疾病排在疾病负担首位，占 20.8%，高于全球平均值(14.1%)。2002 年，国际心理治疗大会保守估计，中国大概有1.9 亿人在一生中需要接受心理咨询或治疗[5]。
我国地区之间发展不平衡，在发达与落后地区，国民心理健康需求呈现不同特征。在发达地区，随着居民消费需求结构的变化，个人主动的心理咨询与治疗服务需求大幅上升。例如，北京、上海、广州等发达城市已于1997—2001 年达到人均 GDP 3 000 美元/年，居民显现出对心理咨询的消费购买力，推动了心理咨询业的快速发展[6]。而在贫困地区，居民无力承担心理健康服务费用，甚至因各种原因无法意识到自身心理健康需求，但其心理健康问题往往更加严重，衍生的躯体疾病、刑事案件等亦更沉重[7]。这类地区的心理健康服务需求是被动的，需要政府及有关部门主动介入。
在当前基础上，可以预期我国未来的心理咨询与治疗的需求将继续增长，表现在 3 方面。(1)根据国际经验，伴随我国人均 GDP 水平进一步提高，医疗保健包括心理健康的服务需求将会增长[6]。(2)随着我国国民心理健康意识的提高，掩盖在躯体疾病、意外事故等问题之下的心理疾病将会逐渐剥离出来，显现为心理健康服务需求[8]。(3)部分人群的心理问题趋向堪忧，形势严峻。例如，笔者研究组在 2010、2014 年前后两次对科技工作者的调查显示，科技工作者的心理健康呈现轻微恶化趋势[9]。更为严峻的是，我国当前留守儿童已达 6 102 万[10]，流动儿童已达 3 581 万[11]，研究显示，早期处于不利环境的儿童，成人后罹患多种心理疾病患的几率高于普通人群[12]。我国老年精神疾病的发病率达到1.5%[13]，而老年人在人口结构中所占比例不断增高，预期老年精神疾病及心理障碍的绝对数量将随之增加。
健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求[1]。在“大卫生、大健康”的概念中，心理健康是不可忽视的重要组成部分。心理咨询与心理治疗作为心理健康服务的重要形式，有助于维护和改善国民心理健康水平，减轻疾病负担，促进家庭和谐，构建良好社会氛围。
心理咨询与心理治疗在理论基础、工作形式等方面有诸多重叠，因此有时并不区分[2]。而区分这二者的专家通常认为，心理咨询主要解决健康及亚健康人群的心理问题;而心理治疗主要服务于存在心理疾病的人群。但在现实操作中，由于求助者常无法区分自己是否属于病态，因而二者亦常重叠[3]。在本文中对二者相提并论，不做严格区分。
1 我国心理咨询与治疗现状
1.1 国民心理健康需求迫切，形势严峻
根据世界卫生组织《2001 年世界卫生报告》，全球每4个人中就有1人在其一生中的某个时段产生某种心理疾病，心理卫生已经成为一个突出的社会问题[4]。使用“伤残调整生命年”估算，我国的精神疾病已超过心血管疾病排在疾病负担首位，占 20.8%，高于全球平均值(14.1%)。2002 年，国际心理治疗大会保守估计，中国大概有1.9 亿人在一生中需要接受心理咨询或治疗[5]。
我国地区之间发展不平衡，在发达与落后地区，国民心理健康需求呈现不同特征。在发达地区，随着居民消费需求结构的变化，个人主动的心理咨询与治疗服务需求大幅上升。例如，北京、上海、广州等发达城市已于1997—2001 年达到人均 GDP 3 000 美元/年，居民显现出对心理咨询的消费购买力，推动了心理咨询业的快速发展[6]。而在贫困地区，居民无力承担心理健康服务费用，甚至因各种原因无法意识到自身心理健康需求，但其心理健康问题往往更加严重，衍生的躯体疾病、刑事案件等亦更沉重[7]。这类地区的心理健康服务需求是被动的，需要政府及有关部门主动介入。
在当前基础上，可以预期我国未来的心理咨询与治疗的需求将继续增长，表现在 3 方面。(1)根据国际经验，伴随我国人均 GDP 水平进一步提高，医疗保健包括心理健康的服务需求将会增长[6]。(2)随着我国国民心理健康意识的提高，掩盖在躯体疾病、意外事故等问题之下的心理疾病将会逐渐剥离出来，显现为心理健康服务需求[8]。(3)部分人群的心理问题趋向堪忧，形势严峻。例如，笔者研究组在 2010、2014 年前后两次对科技工作者的调查显示，科技工作者的心理健康呈现轻微恶化趋势[9]。更为严峻的是，我国当前留守儿童已达 6 102 万[10]，流动儿童已达 3 581 万[11]，研究显示，早期处于不利环境的儿童，成人后罹患多种心理疾病患的几率高于普通人群[12]。我国老年精神疾病的发病率达到1.5%[13]，而老年人在人口结构中所占比例不断增高，预期老年精神疾病及心理障碍的绝对数量将随之增加。
1.2 服务队伍规模扩大，初步趋向职业化
我国的心理咨询与治疗主要分为医疗、教育、社会3 种机构运营模式。20 世纪 80 年代初期，医疗机构中开始开设心理咨询门诊，医疗模式始见雏形[2]。2002 年，卫生部颁布《心理治疗师职称考核》，随后举行了正式考试，标志着医疗系统内心理治疗的专业化。教育模式，亦始于 20 世纪 80 年代，高等院校开始设立针对大学生的相关服务机构，其后又从高校逐渐发展到中小学[14]。社会模式始于 20 世纪 90 年代，彼时出现我国最早的社会心理咨询机构。2001 年，劳动部颁布《心理咨询师国家职业标准》，心理咨询师被正式列入《国家职业大典》，标志着社会模式走向职业化[15]。除了上述 3 种模式，在公安、部队等系统内部的心理咨询与治疗也已逐步发展起来。
当前，我国的心理咨询与治疗队伍已积累了一定规模，持证心理治疗师约 5 000 余人，主要在医疗系统内工作[6]。国家心理咨询师职业水平考试开展以来，获证人数迅猛增长，当前我国已有持证心理咨询师约 90万。然而，调查显示，无论专业水平如何，其中真正从事心理咨询的不足 1/10 [16]。在教育系统内，根据对已建心理咨询机构的高校的不完全统计，2007 年心理咨询/治疗师与大学生的比例为 1 : 5287，若按专业人员数量14.27% 的年增长率估计，到 2015 年为 1 : 2364[17]。如果参照西方发达国家现有水平，即每 1 000—1 500 人对应一位专业心理咨询人员的比例，估算我国需要心理咨询与治疗工作者总数约为 86 万—130 万[6]，而目前我国在真正能够提供心理咨询与治疗的专业人员数量与质量上仍存在大大的不足。
除相关职业资格考试外，一系列专业标准也先后形成。例如，2006 年颁布的《中国心理学会临床与咨询工作伦理守则》[18]，2007 年 7月1日起正式实施的《中国心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人员注册标准》[19]，中国标准化研究院与中科院心理所于 2013 年底发布的《心理咨询服务》国家标准[20]，有关专家在 2014年出版的《心理咨询与心理治疗技术操作规范》等[21]。尽管精粗不一，但这类关于规范标准文本的出现也是我国心理咨询与治疗走向职业化的表现。
1.3 针对特定人群的服务模式初步形成
根据特定人群的需求、不同系统渠道的特征、地区的发展状况，我国初步形成了一些针对特定人群的服务模式。例如，近年来，中科院心理所针对几类重点人群进行探索并初步推广了一些有效模式。
(1)针对受灾群众。我国系统的灾后心理援助始于“5·12”汶川地震。此后，以中科院心理所为代表的专业机构又先后连续参与了多次灾害事件后的心理援助，从“生理-心理-社会-文化”视野出发，提出了“一线两网三级”的心理援助体系，即通过一条心理援助热线，依据全国心理援助联盟人才网络开展互联网和移动互联网的干预，以及基于心理创伤严重程度的三级干预模式。根据心理创伤的时空特点，提出了“时空二维”的心理援助工作模式，自主研发了一系列心理创伤评估工具、干预设备和网络平台，并分别在学校、城市社区和灾区开展应用示范工作[22]。
(2)针对农村老年人。通过中科院科技服务网络计划(STS)“医疗网底身心健康工程研发与示范”项目，探索了一种促进农村老年人心理健康的模式，形成了专家指导，医务工作人员为主体，乡村医生配合的三级心理服务团队。该项目完成了身心健康一体化检查系统的研发，在躯体健康检查的基础上，增加了抑郁、老年痴呆症的筛查工具。我国地区发展不平衡，偏远落后贫穷地区需要依赖当地村医开展基层心理健康服务，而村医在心理服务上的专业水平不足，该系统为村医提供了可直接遵循的流程和评估内容，有助于促进基层心理健康服务的规范化。
(3)针对企业员工。中科院心理所建设了“组织与员工促进中心”，以“强健组织、幸福员工”为宗旨，围绕“健康、胜任、幸福”的员工支持与发展定位，为电力、金融、能源、教育、卫生等行业的 40 余家企事业单位提供了系统心理服务，服务覆盖人群超过 30 万人，逐渐探索并建立了一套适合中国国情的心理健康促进、组织与员工促进项目运作模式，在实践中取得了良好的效果。
(4)针对国家公务员。2008 年，中央国家机关工会联合会、中科院工委和中科院心理所联合组建了“中央国家机关职工心理健康咨询中心”，为中央国家机关 76个部委职工及家属开展心理健康促进和咨询辅导服务，打造了独具特色的“一线两网三级四体系”服务模式。“一线”指一条 7×24 小时免费心理咨询热线。“两网”指由督导专家团队、咨询师团队、心理指导员和心理志愿者组成的“人网”，以及由中央国家机关职工心理健康网络服务平台和微信服务平台组成的“互联网”。“三级”指咨询中心服务的三个人群，对“一级”正常人群服务的目标是提高心理素质、维护心理健康以及预防心理疾患;对“二级”心理问题人群服务的目标是消除心理困扰、提供心理自助以及促进心理健康;对“三级”精神障碍人群服务的目标是及时发现问题、及时转介治疗以及预防危机事件。“四体系”包括了咨询、科、心检以及培训的服务体系。
2 心理咨询与心理治疗规范化方面的问题
有学者指出[23]，“我国心理咨询队伍存在着‘一少三多’的现象：专业人员少;半路出家多，出于热情和兴趣的多，不规范工作的多”。专业水平的良莠不齐，导致心理咨询与治疗的质量得不到保障，求助者的利益和心理健康可能受到损害。例如，有调查发现[24]，近 40%的大学生认为本校心理咨询师“跟普通老师没什么区别”或“还不如其他老师”。另一项对社会心理咨询机构的调研显示，求助者反馈了咨询师不能遵循专业规范(例如在咨询过程中接听或回复他人电话)与缺乏专业水平(例如不能很好地在咨询过程中解释自己使用的理论)等问题[25]。
我国当前心理健康服务领域存在的“乱象”，根本原因是供需结构不平衡，面对迅速增长的国民心理健康服务需求，高质量的专业队伍不足，社会各类人员涌入心理咨询行业，五花八门的心理咨询与治疗方式应运而生。但“心理咨询与心理治疗是复杂的专业工作，需要长期、正规的院校教育、继续教育以及持续不断的临床督导，否则也会像其他医疗技术一样对服务对象造成严重危害”[3]。我国目前正处于心理咨询业初级发展阶段，分析起来，在下列 4 个规范化方面存在着不足。
2.1 对工作伦理和标准流程的重视不足
心理咨询与治疗工作具有灵活性，例如因疗法流派、个人风格不同而导致的差异。在多样灵活的特点下，要进行合理的规范引导，就必须厘清哪些是判定专业工作的核心特征。
(1)伦理准则。无论流派、风格如何，心理咨询与治疗工作都应遵循伦理准则，维护求助者的心理健康。我国的《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》已对知情同意、保密等基本原则进行了规范[18]，但在专业人员培训、临床实践操作上，还需推广和落实。只要从事专业活动，就会涉及到伦理决策。美国心理学会针对 1 319 位会员的调查中，有 679 位心理学家指出遇到过伦理方面的问题或困境[26]。我国也已经出现对咨询师违反伦理的投诉，但由于社会公众对于咨询师应遵循的伦理准则所知甚少，实际上可能有更多咨询师违反伦理的做法未被识别和报告。
(2)标准流程。标准流程首先体现为设置，心理咨询的设置是指时间、地点、费用等方面的安排，是专业活动规范的基本表现[27]，但其在我国当前的心理咨询与治疗中也常常偏离。例如，心理咨询的面谈时间通常一次50 分钟。但对 10 家社会机构的一项调查显示，普遍的咨询时间都在 1.5—2 小时之间[24]。这一偏离可能体现了咨询师能力、心态方面的问题。心理咨询的标准流程从与求助者的初始接触开始。例如，在咨询开始前，咨询机构应将咨询师的专业资格与经验、受过的训练与教育、证书、收费标准等信息向来访者详细说明;在咨询中咨询师应告知来访者有关咨询过程、所需时间、咨询的限制、可能的危险与益处[28]。标准流程并不能确保心理咨询与治疗工作的有效性，甚至在特定情况下，僵化遵循流程而不能依据求助者的需求进行调整，未必是最佳的做法。但是，在当前心理咨询人员专业水平有限的状况下，遵循标准流程往往利大于弊。
此外，随着互联网技术深入生活的方方面面，心理健康服务也与互联网技术结合，出现多种形式。对于专业工作伦理和标准流程的制定与落实，也需要考量到新旧各种形式的心理咨询与心理治疗，例如电话热线、网络视频、自助训练等。网络心理咨询有其适用范围，判定求助者是否适合网上服务，也是工作伦理与标准流程的重要内容之一[29]。
2.2 对专业能力的发展重视不足
心理咨询与治疗又称为“谈话治疗”，其主要手段是谈话。但这种专业性的谈话，需要厚积薄发，是以包含着理论、技术、经验乃至素养的专业能力为基础的。专业能力的积累，需要长时间扎实的理论学习进而形成理论素养、方法学基础，需要大量直接与间接的实践经验进而掌握实践技能，也需要个人的自我成长进而培养出专业精神与态度。
我国学者对北美、欧洲、澳大利亚、日本等心理咨询与治疗发展更为领先地区的培训及管理状况进行了梳理和探讨，作为提高我国心理咨询与治疗专业化水平的参考。在上述国家与地区国家，从事心理咨询与治疗的专业人员通常需要具备临床心理学或咨询心理学的博士或硕士学位，按要求完成实习并接受督导，再通过专业考试或资格申请而获得执业资格[30-35]。欧美的心理治疗师培训至少包括 3 大部分：(1)理论学习，至少 8 个学期的课程;(2)自我分析或自我体验，即接受培训治疗师的分析，例如精神分析学派一般要求接受 600 小时左右自我分析;(3)在督导指导下的临床实践，例如精神分析学派在申请资格论定时，要提交至少两份具有 300 治疗小时以上的病历报告[23]。
相比之下，我国对心理咨询与治疗人员在专业能力发展的各个环节要求都很低，表现在 5 个方面。(1)专业队伍不稳定。在高校、医疗机构、社会机构中，心理咨询工作专职与兼职人员的比率为 1 : 1 至 1 : 10 不等[25]。(2)学历偏低，教育背景不对应。我国心理咨询工作者中具有硕士和博士学位的不足 2%。近年来虽有所提高，但学历水平仍然偏低[36]。医疗领域的心理健康服务机构以医学背景的专业人员为主，仅有约 1/5 为心理学背景[37]。而获得心理咨询师资格的人员超过 50% 既无心理学背景，亦无医学、教育学背景[38]。(3)培训时数过少。我国的心理咨询师培训时长远远低于上述各国，不足国际水平的 1/10 甚至更低。一项对上海市 40 家心理咨询机构从业人员的调查表明，其培训时间以 6 个月以下者为多[38]。医院卫生系统及高校的情况也相类似，据调查，从事心理咨询和心理治疗工作的专业人员有 78.1% 受到的专业训练少于半年[25]。(4)实践技能训练缺乏。实践少，且在培训中亦没有或无法安排实习。(5)特别需要单独强调的是，督导制度缺失。心理咨询与治疗工作需要专业人员具备在实践中运用理论知识的能力，在督导下的实习是培养这一能力的重要方式。但一项对 1 391 名来自 29 个省市自治区的心理健康服务从业者的调查显示，心理健康从业人员的 42% 从未接受过专业人员的督导，达到督导时数的要求更无从谈起[39]。
2.3 对疗法疗效的科学研究重视不足
一项对社会机构的调查发现，各机构采用的咨询技术种类繁多，包括“催眠疗法、NLP(神经语言程序学)、意象对话心理治疗、萨提亚家庭治疗、音乐疗法、呼吸疗法、色彩疗法、芳香疗法、森田疗法、完形疗法结合灵气按摩、瑜伽养生、全息疗法、藏御火疗等自然疗法”[25]。我国心理咨询与治疗的疗法之纷乱，可见一斑。在专业培训领域，同样呈现疗法五花八门，某些冷僻的疗法反而比几大主要心理治疗流派更加兴旺。
疗效研究为心理咨询与治疗具有的效果提供了科学证据。只有通过充分数量的疗效研究结果的支持，心理咨询与治疗的效果才会为专业领域所认可;在疗效得到证实与专业认可后向公众推广使用，才是符合专业伦理的做法。精神分析学派或心理动力学的疗法，曾因其部分理论难以证实而受到质疑，是大量的疗效研究乃至元分析研究，为其疗效提供了可靠证据[40]。国际上随着疗效研究数量的充沛，逐渐出现了很多元分析研究，证明虽然认知行为疗法的疗效研究结果最佳，但在治疗抑郁等问题上，几大主要心理治疗流派的疗效基本相等[41]。专业人员的培训内容、医疗保险的覆盖内容等都与疗效研究结果关联。
我国当前的疗效研究数量还非常不足，社会上频频出现的许多疗法并无任何疗效研究。这不仅不利于验证来自西方的各种心理疗法在我国的适用效果，也不利于判断各种新兴甚至流行的疗法是否科学有效。
2.4 对评估反馈机制重视不足
对于单个机构、单个专业人员乃至单个咨询或治疗案例的效果评估，与疗法的疗效研究相似，但更具体而微。心理咨询效果的评估包括 3 个方面。(1)来访者咨询前后个人情绪、人际关系和社会功能方面的改变。(2)来访者对咨询的满意度。(3)咨访关系状况。其中，来访者对咨询的满意度是咨询效果评价非常方便和有效的方法，也常常用作心理服务机构的鉴定标准之一[42]。
疗效的评估应得到充分反馈。面向专业人员的反馈，有助于咨询师或治疗师的自省与提高;面向机构的反馈，有助于机构对咨询师或治疗师的评价与管理;但最重要的是，面向社会的信息公布，有助于个体求助者、政府采购方等服务使用者在选择时有所依据，有助于去芜存菁，淘汰水平欠缺的服务机构与个人。
目前，国内绝大多数机构未建立评估反馈机制，特别是缺乏从求助者角度收集的疗效评估信息，因而对聘任咨询人员的考评不全面甚至缺乏。从行业管理上来说，目前尚未建立对专业机构、专业人员的疗效评估机制，使行业治理与示范推荐缺乏依据。
