何为原发性肝癌的临床诊断标准

肝癌的诊断，尤其是早期诊断，多依赖各种辅助检查。为了规范诊断程序和便于非专科医师掌握，有必要制订一个诊断标准。

1原发性肝癌的分期标准与诊断

原发性肝癌(下称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤。肝癌的诊断，尤其是早期诊断，多依赖各种辅助检查。为了规范诊断程序和便于非专科医师掌握，有必要制订一个诊断标准。

考诸历史，早在1971年乌干达堪培拉的一次国际肝癌专题会上就曾提出了一个以肝功能与解剖位置为准的分期标准。其后日本的奥田邦雄则根据日本肝癌病人的特点另提出了一分期方法。

我国1977年提出的分期方法则是根据70年代初大规模的肝癌普查检出了许多临床前期肝癌的事实而提出的，即无症状与体征的肝癌为Ⅰ期肝癌，有黄疸、腹水、恶液质或远处转移之一者为Ⅲ期，介于两者之间的为Ⅱ期。简明扼要且适用。当然，Ⅱ期的跨度过大、又未能表述与门静脉癌栓，肝门及腹腔淋巴结转移等分期要素，与国际抗癌联盟所发布的TNM分期相去过远，故确应予以修订。TNM分期中的T是指肿瘤、N指肝门淋巴结、M指远处转移。T又依肿瘤是否大于2cm、有无血管浸润及是否在一叶等细分为T1～T4，然后再将不同的T、N、M组合成Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA、ⅣB六期。TNM分期十分细腻，尤其T的分期中T1～T3的分期取决于是否有癌周小血管的浸润，故实际上是一个建筑在病理检查基础上的分期。由于肝癌能作手术切除的病例不多，取得病理检查的机会少，故TNM分期在实际应用上颇多困难。尤其TNM分期中未考虑到合并肝硬化的情况，而肝硬化的肝功能情况更是制约治疗方案选择与估计预后的重要因素，故在第四届全国肝癌学术会议上我们汇总了一些专家意见提出了一个分期标准。

肝癌是一个进行性发展的疾病，不同的病期所采取的治疗方案不同，预后亦不相同，所以亦应有一个关于分期的标准。1977年由笔者等提出的一个肝癌诊断及分型分期标准在全国肝癌防治研究协作会议上通过，被国内广大医务工作者采用。1990年编著《全国恶性肿瘤诊治规范》及1997年编著《新编恶性肿瘤诊治规范》时虽有少数文字上的改动，但基本内容延用至今已二十余年。来肝癌的诊断和治疗方面有了长足进步，诊断标准应予修改，治疗方面手术指征的扩大，非手术治疗的发展使肝癌分期的标准亦需作出相应的调整。

近年来，在一些会议或杂志上专家们发表的对诊断标准的主要意见是由于影像诊断的发展，不应再有单纯依赖AFP诊断肝癌的标准，对于AFP阴性的肝癌病例应作其它肝癌标志物检查等。而对于肝癌分期标准的意见则主要是以往的标准中Ⅱ期的跨度过大。描述过简，不利于分别具体情况及应考虑与国际抗癌联盟所颁布的TNM标准接轨等。在1977年的肝癌诊断标准中确曾有一个单纯依靠AFP诊断肝癌的标准，其表述为“AFP>400μg/L，持续4周，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者，即可诊断为原发性肝癌”。这个标准是为了适应当时在大规模的肝癌普查中检出AFP高浓度的病例所设。确实，真正符合上述标准的病例绝大多数为原发性肝癌，不过执行起来并不容易，因为活动性肝病就不易排除。而且，肝癌的诊断应包括定性诊断与定位诊断两个部分，即使按上述标准诊断了肝癌，但肝癌不能定位则无法进行手术切除、放射治疗、局部酒精注射等疗法。诊断的目的是治疗，若不能适应治疗的需要，诊断就不能视为完善。

2怎么手术治疗原发性肝癌

随着诊断技术的进步以及高危人群的普查，手术方法的改进和多种新的治疗措施的出现，早起诊断和治疗肝癌的病例明显增多，肝癌的治疗效果也得到显著地提高，那么目前手术治疗肝癌的方法主要有哪些呢？

目前肝癌的手术治疗方法主要包括以下几大类;

手术治疗，可归纳为小肝癌切除，大肝癌切除，亚临床期复发再切除，不能切除肝癌的缩小后再切除和肝脏移植。

1、肿瘤手术切除，早期施行手术切除仍是目前最有效的治疗原发性肝癌的方法。凡是有手术指征者应不失时机的进行手术切除，手术指征如下：①患者一般情况良好，无明显心、肺和肾等重要器官器质性病变，功能状态良好;②肝功能良好，或仅有轻度损害，肝功能分级属Child_Pugh工级，或肝功能分级属Child-PughⅡ级，经短期保肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到工级;③肝功能储备在正常范围内;④无广泛肝外转移。下列情况可做根治性切除：①单发的微小肿留（直径≤2cm）;②单发的小肝癌（2cm《直径 ≤5cm）;③单发的向肝外生长的大肝癌（5cm《直径≤10cm）或巨大肝癌（直径》10cm），表面光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织《30%;④多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段内、肝的一叶或半肝内，影像学显示无肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上。

2、原位肝移植手术。目前临床常用的肝移植术式有原位肝移植、辅助性肝移植、减体积性肝移植、劈离式肝移植、活体部分肝移植和背驮式肝移植，以原位肝移植最常用。对于严重肝硬化、门脉高压患者，考虑到肿瘤手术切除风险大及生存率低，禁忌采用肿瘤手术切除，可考虑肝移植术。

3何为原发性肝癌的临床诊断标准？

中国抗癌协会肝癌专业委员会考虑到uicc的标准需在取得病理检查后方能作出判断，而我国肝癌病例能做手术切除或病理检查的不多，参照世界各国结合肝功能情况一并考虑的临床分期方案，拟定了适合我国国情的临床诊断和分期标准。1999年在成都召开的全国肝癌学术会议上提出后曾引起了广泛的讨论。近两年来征求了各方意见。在此基础上，2001年9月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”。现介绍如下。

诊断标准：

1. afp<400μg/l能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(dcp、ggtⅱ、afu及 ca19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

2. 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。

分期标准: ⅰa 单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级child a。 ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级child a。 ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级child a。 ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和>10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和>5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级child a。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级child b。 ⅲa 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一;肝功能分级child a或b。 ⅲb 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论;肝功能分级child c。

3. afp≥400μg/l，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

4非手术治疗原发性肝癌现状

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，据卫生部统计我国每年约13万人死于肝癌，占全球肝癌死亡总数的40%.小肝癌切除仅使10%左右的肝癌患者受益，约90%病人被诊断为肝癌时已为中晚期，而丧失手术机会。本文重点介绍非手术治疗现状。

一、射频毁损法(Radiofrequency Ablation， RF)

经皮穿刺以影像引导，用射频产生的热能使肿瘤组织凝固坏死以达到由电极针毁损目的。射频由电极针插入瘤组织，射频能量由针传至病人背后引导电极过程中转化热能，10分钟治疗能使一个3cm肿瘤完全坏死。Goldbeng等对8例代偿性肝硬化的小肝癌进行前瞻性随机研究，比较射频毁损与经皮无水酒精注射(PEI)治疗结果，显示在完全坏死方面占有一定的优势(90%对80%)，但并发症较PEI多(10%对0)。

初期传统射频针产生的毁损区最大仅达到1.6cm，尽管增加射频能量，但不能产生更大的毁损区，是能量提高引起组织在射频电极周围气化结碳，大大增加电极周围组织的阻抗，而降低了射频能量的释放。现在使用的中空冷却射频针，可以减少针周围组织的温度而增加射频能量释放。再加上近2年研究发明的多弹头射频针，利用放射状针群，大大提高了射频能量释放，一次毁损可达5cm.为不能手术治疗的小肝癌(2的疗效目的，最终使肿瘤缩小，部分患者重新获得二期手术切除或带瘤长期生存。新近研究的新型瘤苗、基因治疗和分化诱导治疗等为肝癌非手术治疗提供一个非常诱人的前景。

5原发性肝癌的非手术治疗

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，据卫生部统计我国每年约13万人死于肝癌，占全球肝癌死亡总数的40%.小肝癌切除仅使10%左右的肝癌患者受益，约90%病人被诊断为肝癌时已为中晚期，而丧失手术机会。本文重点介绍非手术治疗现状。

一、肝动脉插管化学栓塞(Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE)

TACE目前被用于以下三种情况：

1.肝脏移植前，等待供体肝脏期间以控制肿瘤进展。

2.肝癌手术切除前，以减少术后肝内转移和复发;

3.仅作为姑息治疗。TACE具有通过肝动脉选择性至肿瘤血管对肿瘤直接治疗的优点，由于肿瘤的血供 80~85%来自于肝动脉，而肝实质细胞供血70~75%来自于门静脉，25~30%来自于肝动脉，故TACE对正常肝细胞损伤较轻，通常认为 Child‘s A级和B级病人耐受性较好，而C级病人较差，据报道Child’s C级病人TACE相关性死亡率在80%以上。作者曾采用靛菁绿15分钟排泄试验(ICGR15)来评估病人的肝脏储备功能，发现ICGR15≤20%对TACE治疗耐受性较好，ICGR15>30%则较差。并将ICGR15具体量化，

提出

1. ICGR15>30%应禁忌作TACE治疗。国外学者认为门静脉癌栓、肾功能衰竭和肝外转移为TACE禁忌症，现在看来除肾功能衰竭外，另外两个因素应酌情而定。

2. 21%~20%应慎重选择TACE治疗，尽可能采用肝动脉段化学栓塞治疗;

3. ICGR15≤20%可进行全量化学栓塞治疗;

TACE化疗药物多选择浓度依赖性药物，如5-Fu，卡铂(或顺铂)和阿霉素(表阿霉素)。丝裂霉素常置于碘化油或(超液态碘化油)配成乳剂经导管内注入。栓塞剂常用明胶海棉，碘化油或微球。

二、射频毁损法(Radiofrequency Ablation， RF)

经皮穿刺以影像引导，用射频产生的热能使肿瘤组织凝固坏死以达到由电极针毁损目的。射频由电极针插入瘤组织，射频能量由针传至病人背后引导电极过程中转化热能，10分钟治疗能使一个3cm肿瘤完全坏死。Goldbeng等对8例代偿性肝硬化的小肝癌进行前瞻性随机研究，比较射频毁损与经皮无水酒精注射(PEI)治疗结果，显示在完全坏死方面占有一定的优势(90%对80%)，但并发症较PEI多(10%对0)。

初期传统射频针产生的毁损区最大仅达到1.6cm，尽管增加射频能量，但不能产生更大的毁损区，是能量提高引起组织在射频电极周围气化结碳，大大增加电极周围组织的阻抗，而降低了射频能量的释放。现在使用的中空冷却射频针，可以减少针周围组织的温度而增加射频能量释放。再加上近2年研究发明的多弹头射频针，利用放射状针群，大大提高了射频能量释放，一次毁损可达5cm.为不能手术治疗的小肝癌(2的疗效目的，最终使肿瘤缩小，部分患者重新获得二期手术切除或带瘤长期生存。新近研究的新型瘤苗、基因治疗和分化诱导治疗等为肝癌非手术治疗提供一个非常诱人的前景。